自发性脑内血肿的负压吸引术临床评价

  【摘要】 目的 评价自发性脑内血肿的负压吸引术。方法 以自发性脑内血肿住我科治疗的50例患者为对象，利用头部CT片，实施了定向手术置入引流管，反复用尿激酶灌注及负压吸引术。分析入院时的意识状态、初期的血肿量、使用尿激酶剂量、灌注次数、抽吸血肿时负压程度、引流管的放置时间、血肿清除程度及意识恢复时间。结果 50例中使用尿激酶平均3.5万U，灌注及负压抽吸平均5次，引流管留置时间平均为52h，意识恢复时间为2～8天，平均4天，术后经过均良好。结论 利用头部CT，定向置入引流管后多次进行灌注尿激酶及负压吸引血肿术是治疗急性期自发性脑内血肿的简单而有效的方法之一。
     
　　关键词 脑内血肿 尿激酶灌注 负压吸引术
     
　　随着脑定向手术的迅速发展，已能安全准确地做脑深部血肿的吸引术，其术后效果比常规开颅术更好。我们利用灌注尿激酶及早期负压吸引血肿得到较好的疗效，现报告如下。
   
　　1 临床资料
   
　　从2001年1月～2003年12月为止，因自发性脑内血肿住我科治疗的患者中，除脑动静脉畸形等疾病以外，高血压性的基底节区脑出血及皮层下局限的脑内血肿患者50例为对象，利用头部CT片，实施了定向手术置入引流管，反复用尿激酶灌注及负压吸引术。分析入院时的意识状态、初期的血肿量、尿激酶容量、灌注次数、吸引血肿时注射器的负压程度、引流管的放置时间、血肿清除程度及意识恢复时间。初期出血量是由入院时头部CT出现的血肿以求椭圆型体积的公式（π/6ABC）测量。50例患者中男40例，女10例;年龄38～81岁，平均57岁;入院时头部CT血肿量是35～58ml，平均45ml;意识情况:深昏迷10例，昏迷30例，嗜睡10例。出血后手术时间6～15h，平均9h。45例置1个引流管，5例置2个引流管，每人次注入尿激酶总量为1.8～4.2万U，平均3.5万U，平均5次灌注及负压抽出。引流管留置时间31～75h，平均52h。拔管时残余血肿量少于原血肿量的10%。意识恢复时间为2～8天，平均4天，术后经过均良好。以血肿量40ml左右为钻颅抽吸引流对象。由血肿引起的占位效应明显及预测颅内压明显增高者，身体状况比较好如无内科系统大病者，出血6h以后实施。术前应确保呼吸道通畅，投用降颅压药物。头部CT片中，血肿量最大层面的前后界线及中心标记后，供穿刺时参考。穿刺时避开功能区及外侧裂，深度（引流管长度）由外皮层之血肿中心的距离加1cm。导管末段连接20ml注射器以最小的负压抽出血肿，确认血肿后，再做头部CT了解导管的位置、再出血及血肿的变化情况后，认为理想的位置时血肿腔内灌注尿激酶（尿激酶6，000U加生理盐水5ml），夹闭导管2h，以后连接20ml注射器平均1～3ml负压缓慢抽吸血肿，上述操作每2～4h反复1次。初期的血肿量与灌注及负压吸引量比较后认为大部分血肿抽出时，再做头部CT复查，抽吸血肿量90%以上时拔除引流管。

　　2 讨论

　　由高血压引起的自发性脑内血肿是成人中病死率高的常见病，早期采取积极有效的治疗措施是降低死残率、减轻继发并发症的有效方法。目前对高血压脑出血的保守或手术治疗方面仍有争议。一般认为，出血后有明显占位效应时采取手术治疗比较妥当 ［1］  。Hondo等 ［2］  和Kathryn等 ［3］  提出，脑出血6h后血肿周边脑组织开始有脑水肿，颅内压逐渐增高，第3天达高峰。因此早期排除血肿能够有效地减轻脑水肿，防止周边正常脑组织坏死，防止继发性脑损伤。高血压脑出血病人的预后与血肿的大小、位置、入院时状况及有无血肿破入脑室内有关。皮层下血肿侵犯内囊前半部时，早期血肿清除对肢体肌力及语言恢复有良好的效果 ［4］。本组5例皮层下血肿，压迫引起运动麻痹时，早期血肿清除后，恢复良好的肢体活动。
   
　　血肿的中心比周围硬度大 ［5］  ，故钻颅后靠颅内压力自然排除血肿是不可能的，也不易抽吸，反而有再出血的可能。近来使用高剂量尿激酶液化排除血肿 ［6］  ，也有利用血肿碎吸机及脑室镜等清除早期血肿有较好结果的报道 ［7］  。血肿腔内注入尿激酶后部分液化血肿排除，需要的负压是200～400mmHg。我们使用了20ml注射器给予负压至注射器刻度1～3ml位置，相当于压力50～200mmHg。文献报道 ［2，5，6］  ，尿激酶一次使用量一般为3000～20000U不等，但6000U使用的最多，灌流间隔一般为4～8h，日3～6次。尿激酶对容解血肿的最佳浓度为生理盐水5ml加尿激酶6000U。有人提出低容量（3000～6000U）频灌注（4h1次）得到较好效果。我们为了早日排除血肿，采用了2天内多次灌注，每次灌注尿激酶6000U，夹闭2h，每次排液时给予负压抽吸的方法。既往传统的方法引流时，引流管易被血块堵塞引流不彻底，引流管留置时间长（4～7天），引流后残余血肿量多，但使用本方法以后残余血肿量明显减少到原血肿的10%以下，引流管留置时间平均2天，明显缩短留置时间，防止因置管时间长而引起的继发颅内感染。
   
　　钻孔置入引流管时，我们选择头部CT中血肿直径最大层面为中心，避开功能区及外侧裂，置入引流管。这需要术者对血肿有立体感觉。每次灌注尿激酶及负压抽吸时严格执行无菌操作，本组50例均未发生颅内感染。
   
　　总之，利用头部CT定向置入引流管，多次灌注尿激酶及负压吸引血肿术，对治疗急性期自发性脑内血肿是简单而有效的方法之一，值得推广应用。

　　参考文献
    
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　　作者单位:133000吉林延吉延边大学医学院附属医院神经外科