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临床上常用肝血流阻断来保证手术的安全性。复杂的肝肿瘤切除，有效的控制术中出血是手术成功的前提，肝血流阻断则是一种有效控制术中出血实用技术。自1998年4月以来，我们进行肝肿瘤手术70余例，其中16例瘤体巨大、邻近并挤压第一、二肝门的复杂肝肿瘤，均采用肝门血流阻断（Portal triad clamping，PTC）和常温下全肝血流阻断（Total hepatic vascular isolation，THVI）结合的方法予以成功切除，现就手术有关问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男11例，女5例，年龄38～68岁，平均52岁。全组病人术前均无腹水，肝功能分级A级14例，2例部分指标为B级。8例原发性肝癌中有7例HBsAg（+）。影像学检查发现肝内瘤体共计23个，最大直径20cm。瘤体位于Ⅵ、Ⅶ段2例;Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段3级，Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段2例，右肝和Ⅳ段3例;散在分布于右肝3例;左肝及部分Ⅴ段3例。
1.2 手术方法 行Ⅶ、Ⅷ联合肝段切除2例;Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ联合肝段切除3例，右半肝切除5例，扩大右半肝切除2例，右肝三叶切除1例，超左半肝切除3例。全组病人均采用先PTC后THVI的分步结合的方法阻断肝血流，用8号导尿管3根，分别绕过肝十二指肠韧带、肾静脉平面上方的肝下下腔静脉（IVC）和膈下的肝上IVC作预置血管阻断带。电刀切开预切线肝包膜后，先行PTC阻断，钝性分离肝实质，一一钳夹、切断、结扎所遇胆管、血管束。左手食指沿肝后缘插入IVC侧缘沟，在保护IVC、肝短静脉的同时感受切肝断面深度的距离。在接近肝静脉根部及距下腔静脉约1～2cm时，行THVI，按先肝下后肝上顺序阻断IVC，直视下在瘤体的内后侧缘分离，沿IVC侧壁自下而上用血管钳将肝短静脉连同周围的肝组织逐步钳夹、切断。标本离体后。按肝上IVC、肝下IVC及肝十二指肠韧带顺序松解血管阻断带。继后常规处理肝断面。
2 结果
2.1 肝血流阻断时间及血压、心率、CVP及氧饱和度变化 PTC时间为5～20min，平均12min，血压变化不明显。THVI时间为10～19min，平均16.7min。THVI后5min动脉压下降平均33.5/21.0mmHg，10min后降至最大幅度，平均39.5/27.5mmHg，继后在加快输液的同时渐接近阻断前水平。THVI撤除后，血压迅速上升，5min内即略高于阻断前水平。两种阻断情况下心率、脉搏、CVP及SpO 2 变化均不明显。
2.2 术后病理报告 巨大海绵状血管瘤2例，多发性海绵状血管瘤2例，多发性肝细胞瘤合并海绵状血管瘤1例，巨大转移性肝癌1例。巨块性肝细胞癌4例，巨块性肝癌合并多发性肝癌1例。
2.3 术后经过 全组病人术后恢复良好，无黄疸、腹水及其它并发症，ALT术后升高，5例轻度肝硬化者明显升高，最高达330U/L，但均于术后10天内恢复正常。
3 讨论
3.1 术中有可能损伤IVC 或HV的病例均为THVE的适应证，如:紧邻主肝静脉和肝后IVC的肿瘤;尾状叶肿瘤;影像学检查证实肿瘤侵及IVC、HV或巨大血管瘤体与IVC、HV有较多的血流沟通;累及IVC或HV的严重肝外伤;行背驮式肝移植术中切除病肝时。
严格掌握THVI手术指征。有心脑血管病者应列为禁忌证。年龄大、肝硬变明显者要慎用，尤其在肝切除体积较大时，但年纪轻，肝硬变轻者行肝广泛切除并非禁忌。本组1例48岁男性患者，为原发性肝癌。但肝硬化轻，肝功能A级，顺利地进行了右肝三叶切除。
3.2 PTC优点是实用、简单，保留了来自IVC反向循环血液对肝脏的灌注，对维持肝脏功能有重要作用，但不能控制肝静脉（HV）和IVC的出血。尤其在切除较大并邻近、挤压甚至侵犯到肝后IVC的肿瘤时，一旦HV和IVC出血，PTC难以控制。而THVI技术则可完善地控制出、入肝血流，达到“无血切肝”效果，使复杂肿瘤能在清晰的无血术野得以准确、彻底地切除。但由于肝血流完全阻断，对肝热缺血产生的不利影响较PTC大。我们利用PTC和THVI技术各自优点，扬长避短，即第一步将PTC用在相对简单的操作中，既安全、出血少，又有反流入肝的腔静脉对肝细胞的保护，相对延长肝脏对缺血的耐受时间;第二步THVI技术则用在复杂、危险步骤中，发挥彻底阻断血流，创造无血视野、能从容彻底切除病变和保护、修补重要血管等优点。本组病例因肿瘤巨大、部位深后，紧邻IVC，并对HV、IVC产生挤压，尤其是巨大海绵状血管瘤部分已与冠状韧带和膈肌粘连，手术时分步结合PTC和THVI技术，直视下清楚地辨认瘤体边界，追踪被挤压的HV，在保护好IVC、肝短静脉的同时，不残留地彻底切除全部瘤体，安全、顺利完成手术。
3.3 THVI为切除复杂困难的肝肿瘤控制术中出血提供了保证，但导致肝脏血循环停止，造成急性肝缺血性损伤。肝缺血恢复肝血供的再灌注期产生大量的氧自由基，而作用于生物膜上不饱和脂肪酸，引起脂性膜过氧化，使细胞的结构和功能受到破坏。所以在行THVI切肝时应根据肝脏储备功能准确掌握阻断的时机，严格阻断时间。THVI既不能实施过早而导致阻断时间过长，又不能拖延过迟至出血过多后再慌忙阻断。时间上通常应控制在15～20min以内。但一般认为对于无肝硬化和肝脏良好的病人，常温下THVI安全时限至少可达到40min。
3.4 不少人主张在行THVI前先试用阻断2～3min。观察血流动力学变化。了解病人能否耐受THVI。我们认为此似无必要，只要在行THVI之前充分扩容，维持CVP在12～14cmH 2 O，病人几乎都能很好地耐受。
术中是否要用THVI间歇开放阻断仍存有不同意见。我们认为不必要，因为反复开放阻断而使术中失血增加以及缺血再灌注对肝细胞的损害可能大于单纯缺血缺氧对肝细胞功能的影响。在切肝的先前步骤中用PTC，而在切肝至最危险、复杂处，如瘤体邻近第二肝门和IVC时的剥离和切除时，才施行THVI，可使THVI时间大大缩短。我们此16例未用间歇阻断方法，均安全切除瘤体，保护或从容修复损伤的下腔静脉，术后无1例出现肝衰。随着肝切除手术技术的不断熟练及手术者经验的积累，真正需要在术中行THVI的机率会逐渐下降，其实施时间也会逐渐缩短。
3.5 在解剖学上，肝上IVC由心包至肝静脉入口分为3段，即心包内段、心包至膈肌段、膈肌至肝静脉入口段，这3段中，心包内段需切开心包，比较麻烦，膈肌下段较短，为0.8～1.3cm，此外为阻断的关键部位，它的前方是空隙，但后方仍需进行分离，方能使此段游离。此处IVC位置深、间隙窄，静脉被包绕的紧密，盲目寻找、分离易造成IVC壁破裂，引起大出血。正确、简单的方法是沿着肝镰状韧带的矢状位方向垂直向深处正对着IVC前壁的中央部分分离，充分游离镰状韧带向两侧延伸的部分，及下腔静脉后方之膈肌粘连，钝性分离肝裸区的深度约4cm，即可找到。然后术者左、右食指分别从右、左腔静脉缘，仔细分离周围疏松组织，穿过腔静脉裂隙后缘，引过8号导尿管作止血带。阻断肝上IVC是THVI实施的关键环节。最好在膈下阻断，不需开胸，既简化手术又有利于患者恢复。但若肝肿瘤紧靠静脉裂孔处膈肌，在膈下预置阻断带有困难者，不要勉强从事，以防分破血管大出血。应果断开胸在心包内阻断肝上下腔静脉为妥。
3.6 术中在施行THVI前，应常规大量输液，提高血容量增加心脏前负荷，维持CVP在10～14cmH 2 O之间。在实施THVI后，会出现明显的动脉血压下降，其原因主要是回心血量减少，虽然心率代偿性增快，外周血管代偿性收缩，但心排血量仍明显下降，使血压明显降低。因此要加快单位时间内的补液速度。在维持好CVP、HR和氧饱和度的同时尽量减少动脉压的下降，力争在70/40mmHg以上。
（编辑青 山）
作者单位:300142天津解放军254医院