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【摘要】 目的 应用多层螺旋CT扫描数据的回顾性后处理，产生高质量三维尿路成像，提高下腔静脉后输尿管的影像诊断水平。方法 对8例疑下腔静脉后输尿管畸形的病例进行多层螺旋CT三维尿路成像（MSCTU）。结果 全部病例行B超、IVU、经MSCTU确诊，其中6例行逆行造影（RP）。临床治疗采用输尿管复位矫正术，术后8例获随访，随访期限6～24个月，症状消失，肾积水均有不同程度改善，吻合口无狭窄。结论 下腔静脉后输尿管是一种极少见的腔静脉发育畸形，主要依据影像学检查，B超、IVP、RP是主要的方法，而MSCTU检查使病变与周围结构的空间关系更直观，为轴位图像提供补充信息，使病变情况一目了然，帮助制定手术计划，是诊断本病理想的方法。
【关键词】 尿路造影术；输尿管；体层摄影术，螺旋计算机；诊断显像
Value of multislice spiral CT 3D imaging in the diagnosis of retrocaval ureter
CHEN Jian-yong,SANG Qi-qian,LI Hai-bing,et al.Department of Radiology,113th Hospital of PLA,Ningbo 315040,China
【Abstract】 Objective To explore the applicable value of multislice spiral CT （MSCT） 3D imaging for the diagnosis of retrocaval ureter.Methods Post-processing of MSCT to 3D imaging ［MSCT urography （MSCTU）］ of 8 cases of suspected retrocaval ureter was carried out.Results All the 8 cases were confirmed of retrocaval ureter by B mode ultrsound,intravenous urography （IVU）,MSCT and 6 case underwent retrograde pyelography （RP）.Surgical treatment was performed in 8 cases.Clinic Symptoms disappeared and hydronephrosis relieved in various degree without anastomotic stenosis during following-up of 6～24 monthes.Conclusion Retrocaval ureter is rare in clinic practice and diagnosed mainly by imagiological examination such as ultrasound,IVP and RP.MSCTU can provide derect image of spatial relationship of focus with surrounding organs,which is beneficial for surgical therapy planning.
【Key words】 urography;ureter;tomography,spiral computed;diagnostic imaging
多层螺旋CT（MSCT）成像技术是近年来影像诊断学领域中兴起的一项新的检查技术，对上尿路梗阻性疾病的诊断具有重要的临床价值,1995年6月～2005年12月我院对8例经B超、IVU、RP等检查确诊为右侧上尿路梗阻性疾病并重点疑下腔静脉（IVC）后输尿管患者行成像技术处理，取得满意诊断效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例中男7例，女1例，年龄19～49岁，平均39岁，临床表现主要为右腰部反复胀痛，1例有肉眼血尿，4例有镜下血尿，2例有尿路感染，2例伴发右肾盂结石及输尿管结石，1例左肾先天缺如。8例患者均无呼吸、循环等系统严重并发症。均行B超、IVU、RP检查，B超检查均显示右肾积水及右输尿管上段扩张，3例伴发右肾盂结石或输尿管上段结石，IVU检查右上尿路显影6例，表现为右肾盂肾盏积水及输尿管增宽，最宽达3.2cm，侧位上输尿管与脊柱前缘十分靠近，2例右肾及输尿管均不显，RP检查输尿管导管在插至肾盂后形成“S”弯曲（图1）并向中线移位。
1.2 检查方法 采用SIEMENS MSCT进行扫描，扫描条件120kV、350mA，不做肠道准备和腹部压迫，（1）全尿路平扫，在IVU检查注入造影剂后15～30min及RP检查疑该病患者时进行。（2）增强肾动脉期、肾实质期、排泄期全尿路扫描，扫描范围包括双肾、输尿管、膀胱，扫描层厚0.5～2mm、螺距5.5（4排），扫描速度0.5s，欧乃派克80～100ml，剂量为1.5ml/kg，采用静脉高压注射速率2.5～3.5ml/s，小儿用量酌减，扫描开始时间，动脉期25～30s、实质期100s，排泄期视功能而定。
1.3 图像后处理 将扫描结果传输至螺旋CT工作站进行图像后处理，对原始图像进行认真观察分析，在原始图像上划定感兴趣区，以去除骨骼及无关组织，再行泌尿系重建，重建方法采用三维表面重建（3D），使病变与周围结构的空间关系更直观，为轴位图像提供补充信息，从而协助制定手术计划。多平面重建（MPR），从不同角度显示病变部位及其与周围结构的关系。最大密度投影（MIP）显示轴位、矢状面、冠状面或任意角度的泌尿系图像可产生三维立体效果以及容积重建（VRT）等辅助成像技术［1，2］。
2 结果
CT增强扫描见右输尿管在L3～4水平自外从IVC后面绕至其内侧，轴位在静脉期IVC显影时，可见IVC后圆形软组织影或延迟扫描输尿管内造影剂充盈，可见输尿管自IVC后方横行跨过（图2），其上方之肾盂输尿管扩张积水，而下方输尿管也可显影并无扩张改变。不同时相扫描可显示IVC与其后方输尿管的关系，采用图像后处理成像技术可同时显示IVC和完整的输尿管轮廓，并观察二者位置关系的变化，为本病的诊断和治疗提供准确可靠的影像学依据。8例下腔静脉后输尿管患者均予手术治疗,并得到证实,术中见右输尿管上中段处从IVC后面绕至其内前方均行右输尿管切断复位再吻合术,3例与右输尿管平L3处绕向IVC后呈“J”形弯曲，4例平L4～5右侧椎弓根内缘绕至IVC后呈“S”形弯曲，1例手术所见右输尿管在肾盂下9～10cm处穿至IVC后绕过下腔静脉后才穿出，1例右输尿管在L4下缘呈“S”弯曲后再移行至IVC后和略左侧并降至髂总静脉水平后转至静脉前方进入右侧盆腔，本组病例术后均恢复良好，肾积水逐渐消失。
图1 RP检查肾盂及上段输尿管明显扩张，上段输尿管可增宽至3.2cm，输尿管导管在插至肾盂后形成“S”弯曲。IVU显示狭窄前扩张输尿管下行再向中线迂曲，移行段向上于L4右侧横突中部突然中止呈反“J”状 图2 CT增强扫描见右输尿管在L3～4水平自外从IVC后面横行跨过或绕至其内侧 图3 狭窄前扩张输尿管向中线扭搭并向上移行，渐细，呈反“J”状，右侧输尿管上段向中线靠近，覆盖在L4～5上，然后又回到脊柱外侧边缘下行而形成镰刀状或“S”形弯曲 图4 Bateson的分型方法示意图：A为第一型即低袢型;B为第二型即高袢型 图5 脊柱前方， IVC与腹主动脉间可见圆点状输尿管充盈影 图6 MSCTU将所得数据进行三维后处理，右输尿管走向行冠状和矢状位的重组,它与横断图像相结合,丰富了空间立体效果，得到泌尿系全程图像 图7 采用图像后处理技术可任意角度旋转，任意方向切割，输尿管轮廓和梗阻区及两者位置关系的变化，获得病变的整体图像，而且能够消除造影剂影像，单纯显示输尿管管壁及其走行状况
3 讨论
IVC后输尿管为一少见之先天性畸形，其尸解发现率仅为0.09%［3］，国外1893年Hochstetter首先描述，至1976年共有184例文献报告。Harrill在1940年首次在术前做出诊断［4］。国内至1992年仅有28例报告［5］，以后陆续有总结和个案报道，查阅文献，1996～2005年报告66例，其诊断率的提高与检查手段的改进和提高及设备的发展有关。
3.1 机制与分类 IVC后输尿管是下腔静脉发育异常所致的一种少见的先天性畸形，并非输尿管本身的异常［6］，此病发病率为1∶5000，男女之比为4∶1，临床症状无特异性，主要表现为输尿管梗阻症状。公认的机制是胚胎第84天，输尿管随肾脏上升，先走行于后主静脉腹侧，然后绕行于后主静脉背侧，如果右后主静脉不萎缩，发育成IVC肾下段，形成腔静脉后输尿管，所以有学者提出本病应称为输尿管前IVC［7］，正常输尿管位于腰大肌前方、IVC外侧，而腔静脉后输尿管从IVC后面绕至其内侧再下行。本病并存其他系统先天异常的病例甚少，有报道并存Klippe-feil综合征和先天性小角膜、小眼球畸形，较特殊［8］。Bateson［9］根据X线表现将本症分为两种类型，第一型为低袢型，常见，造影上表现为右侧肾盂积水，上段输尿管扩张，然后输尿管在上中段处从上向下转至中线向上弯曲绕至IVC后方，再由IVC左侧环绕IVC前方下降与扩张的肾盂一起形成粗大的反“J”形，RP检查时，当输尿管导管插至IVC后段时呈镰刀形弯曲，进而插至输尿管上段后形成“S” 弯曲（图3）。第二型为高袢型，罕见，输尿管自肾盂水平处即绕至IVC后方，其IVC后段几乎与肾盂在同一水平。RP检查时，当输尿管导管达肾盂后呈倒“J”形或描写呈“7”字或镰刀形，肾盂正常或轻度积水，此型大多不需手术。本组8例均为第一型。Bateson的分型方法（图4）对指导临床治疗仍是十分实用的，CT作为无创伤检查，通过增强扫描可以明确腔静脉与输尿管的解剖位置，进IVC后的一段移行输尿管呈滴形和梭形。IVC与腹主动脉间可见圆点状输尿管充盈影（图5），该输尿管的异常位置是CT诊断本症的特征性表现。
3.2 多层螺旋CT三维尿路重建成像（MSCTU）技术的应用 MSCTU是近年来泌尿系影像诊断领域中的一项新技术，它是利用螺旋CT进行薄层厚层距多层快速的容积扫描，将所得数据进行三维后处理。对IVC和右输尿管走向行冠状和矢状位的重组,它与横断图像相结合,丰富了空间立体效果,不同类型的输尿管走向从腔静脉后绕行通过，从而得到泌尿系全程图像（图6），为诊断IVC疾病提供准确可靠的影像学依据。本组8例采用该检查均能术前明确诊断，诊断符合率为100%。该技术的优势在于：（1）患者一次性屏气可完成多个平面连续扫描，无层面遗漏，可最低限度地减少呼吸所致的运动伪影，尤其适合不能呼吸屏气的儿童扫描，图像质量显著提高。（2）采用图像后处理技术可任意角度旋转，任意方向切割，最大限度的同时显示IVC、完整的输尿管轮廓和梗阻区及两者位置关系的变化，获得病变的整体图像，而且能够消除造影剂影像，单纯显示输尿管管壁及其走行状况（图7），对梗阻的部位判断更加准确，从而对病因做出明确诊断，克服了B超、IVU、RP以及单纯的CT检查的局限性，可以体现出该技术在输尿管梗阻的病因诊断方面具有独到之处。（3）对术前患肾皮质增厚、肾分泌功能以及肾盂扩张情况等方面都能作出正确的评价，为术中决定手术方式提供重要依据，对碘过敏和肾功能严重受损的患者仍可采用此项检查，只需平扫，不必增强扫描将所获得容积经三维成像后处理，一样可得到泌尿系全程图像。（4）此检查为无创检查。
3.3 临床与命名 临床多发生在右侧。然当有内脏反位或IVC位于左侧时，则也可发生在左侧输尿管［10］,实属罕见。常因与尿路梗阻有关症状而被发现。故常至成年后开始出现症状，如右侧腰痛、肾绞痛、血尿和肾盂肾炎等。少数患者可合并尿路结石和泌尿系其他畸形。上述情况在本组病例中均可见到。造成尿路梗阻的原因是输尿管IVC后段的狭窄、扭曲和粘连。此乃该段受腰大肌、脊柱和IVC的压迫导致局部炎症和纤维化，并降低了输尿管平滑肌的顺应性所致［11，12］。本组患者在术中均见梗阻下方的输尿管十分纤细，可能与长期梗阻造成远侧输尿管功能退化有关。严格来说，IVC后输尿管是血管发育的畸形，而不是输尿管发育的畸形。文献上也有称其为输尿管前IVC或绕IVC输尿管［13］，临床上，确实存在有真正名副其实的IVC后输尿管，此时输尿管沿着IVC后方走行但并绕过IVC［14］。鉴于上述情况，IVC后输尿管的命名并不确切，输尿管前IVC的命名虽能表达发育畸形的本质，但考虑到患者在临床上主要是输尿管受累而造成尿路梗阻，有学者认为绕IVC输尿管较为贴切。
3.4 诊断与鉴别 对原因不明的右肾积水、右侧输尿管上段扩张呈“S”弯曲或未显影均应考虑到本病的可能性，MSCTU作为无创伤性检查，通过增强扫描可以明确腔静脉与输尿管的解剖位置，并将所得数据进行三维后处理，为诊断提供准确可靠的影像，应该指出的是，对高袢型往往需与腹膜后肿物引起的输尿管向内移位鉴别。腹膜后肿块常可同时引起肾脏移位，输尿管出现弧形受压而不是扭曲改变，单纯的尿路造影检查可见IVC受压变形、移位或阻塞。腹膜后纤维化引起输尿管内移时常为双侧性。此外在肾盂及上段输尿管有积水，而中下段输尿管未能显示时，即使在积水下端见到结石影时，也不要轻易诊断为单纯尿路结石而忽略本病的可能，总之对高度怀疑的患者应采用MSCTU检查更为可靠。
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作者单位： 315040 浙江宁波,解放军第113医院影像科
（编辑：夏 琳）