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骨盆不稳定骨折是一种高能量损伤，常发生于交通事故及建筑的突发损伤中，许多研究发现，采用内固定的方法比外固定及保守的治疗方法好，1997年以来，我们采用内固定方法治疗骨盆骨折，在治疗中我们发现，多层、面的内固定能使骨盆后环稳定性更好。现将1998年3月～2003年3月采用内入路多层、面的内固定治疗垂直不稳定骨折13例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例，年龄15～55岁，平均39岁。致伤原因:车祸伤10例，坠落伤2例，重物砸伤1例。1例合并有坐骨神经不全性损伤，6例合并有其它部位骨折，13例均下肢短缩畸形，短缩6～28mm，平均15mm，1例脾破裂，1例肾挫伤，1例膀胱破裂，1例尿道断裂，11例入院发生失血性休克，入院后首先抗休克、镇痛及骨牵引治疗，伤后6～9天内行骨盆骨折手术治疗。
1.2 骨盆骨脚折的分型 垂直不稳定骨折，即骨盆前环耻骨联合或耻骨上下肢骨折，同时伴有后环髂骨骨折、骶骨骨折或骶髂关节脱位，是骨盆骨折的严重类型，按Tile骨盆骨折分型，为C型。C 1 型6例，C 2 型4例，C 3 型3例，其中2例合并髋臼骨折。
2 手术方法
13例均在全麻下进行，均采用前路途径，采用平卧位，沿患侧髂嵴切口达髂前上棘下方，长约10～15cm，在髂骨内板骨膜下分离，可显露髂骨翼、骶髂关节及骶骨外侧的1/3，在直视下复位，按骨折不同分为以下2种方法固定:（1）多层固定:7例骶髂关节脱位及伴有骶骨骨折，多层固定。复位后，从臀外皮肤穿2根4～5mm克氏针，在C臂X线机导引下，将2枚克氏针打入骶骨固定，方向与垂直轴成80°角，斜向上，钉尾部分弯曲后留皮外，两钉髂骨入点相距2cm不在同一水平面，然后于骶髂关节中部垂直于关节间隙置2块四孔方型钢板纵向拧入螺丝钉。（2）多面固定:6例髂骨骨折，用3块弧形钢板，分别固定于髂骨骨折的上、中、下，使钢板尽量处于不同的面固定，最上钢板可放髂嵴上面。2例伴有同侧髋臼骨折，切口向下沿髂腹股沟延长，用螺丝钉或链式钢板固定。
3 结果
所有病人手术均成功，手术时间平均2h，术中输血200 ～1200ml，切口均一期愈合，无一例感染，术后4～5d创伤反应过后允许床上活动，2周后拆线，开始扶双拐下地，患肢不负重，6周后拔掉内固定克氏针，并弃拐活动。13例获得随访，时间8月～3年，无骨折不愈合，无下肢不等长，无跛行，无骨盆畸形，1例因坐骨神经损伤足下垂。
4 讨论
4.1 垂直不稳定骨盆骨折手术治疗的目的在于矫正畸形，早期活动，预防晚期的骨不连接和骨盆不稳，争取达到无痛的功能满意，骨盆骨折的手术指征为 ［1］ :①垂直不稳定型骨盆骨折;②合并髋臼骨折;③外固定后残存移位;④单纯骶骨后韧带损伤;⑤闭合复位失败;⑥无会阴污染的开放性损伤。本文中13例均为骨盆垂直不稳定型骨折，为手术治疗的绝对适应证，手术时间伤后1周为宜。
4.2 钢板前路固定，提高了骶髂关节的稳定性，对骨折仅起连接作用，抗应力差，不能早期下地。通过克氏针与钢板的多层固定及钢板的不同面的固定，增强了抗应力作用，可以早期下地活动。
4.3 骶髂关节脱位或脱位伴骶骨骨折，手术时易再出血，复位后用克氏针固定，能迅速止血，能减少出血及缩短手术时间。进钉时要在X线导引下，深度以不超过对侧骶髂关节为宜，尽量打在前方骶骨内，不要误入骶管引起神经损伤及血管损伤。骶髂关节上部与正中矢状面夹角为0～15°，穿刺最易到达关节内，该路径无重要神经，是最佳穿刺层面 ［2］ 。三块弧形钢板固定，尽量拉开之间的距离，螺钉不同方向拧入，增加不同方向稳定性及力臂。
4.4 骶髂关节对骨盆环的稳定性起重要作用，骨盆环的稳定主要依赖于其周围的软组织。骶髂关节后部的韧带结构对骨盆环所起的张力带作用，犹如一个悬吊的桥。后环复位固定后，前环通过前后韧带的作用，多能自动复位。前骨盆为联结弓，不承受重力，固定要求不高，我们认为，后骨盆有坚强的骨定可以不固定前骨盆环。伴有尿道断裂或膀胱损伤手术时，可同时固定前固盆环。经前路内固定，可减少骶髂关节后部的组织破坏，也利于同时经一个切口对髋臼骨折和耻骨骨折的复位内固定 ［3］ 。
参考文献
1 Tile M.Pelvic ring fractare:should they be fixed，J Bone Joint Surg，1998，70:1-125.
2 李明综述，徐荣明审校.骶髂关节的解剖学和生物力学研究现状.骨与关节损伤杂志，2003，18（7）:493-494.
3 Tile M.Acute pelvic fracures:Ⅱ.Primciples of Mamagement.J AAOS， 1996，4:152-161.
（收稿日期:2004-05-21） （编辑子 萱）
作者单位:222100江苏省赣榆县人民医院