点击显示 收起
随着我国口腔修复技术的不断提高，临床对不能直接用全冠修复的残根残冠在经过完善的根管治疗及充填后，观察1～2周无临床症状后往往采取桩核冠修复，获得了满意的效果。然而残根残冠修复的成功与否与桩核的设计与制作密切相关。根据残根冠的具体情况及髓腔情况设计不同桩核，通常在制作桩核之前先进行X线检查，了解牙根的长短、粗细、方向，以及髓腔的大小。制作桩核时要求残根冠的牙周组织应正常，根管充填完全，保证根管预备长度达到根长的2/3～3/4，预备的根管直径为牙根直径的1/3。对残根达龈下的病例，应先行牙冠延长术，重建正常的生物学宽度后行桩核冠修复，也能收到满意的疗效［1，2］。方法是:在局麻下常规消毒铺巾，做内斜切口、翻瓣。暴露根断面后，用高速车针去除部分牙槽骨，使根断面与牙槽嵴顶间有3～4mm距离，彻底去除根面上残留的牙周组织，防止形成再附着。根据需要切除部分牙龈，龈瓣复位缝合后，根面应在龈上1～2mm。术后3个月左右按常规进行桩核冠修复。在进行牙冠延长术时，还应考虑桩核设计中的另一原则 ［3］:桩长≥冠长，桩长≥2/3根长，牙槽骨内桩长≥牙槽骨内根长的1/2，根尖必须有≥4mm的根尖封闭物。当残根不能满足上述条件时，则不能进行牙冠延长术，否则易发生根折。
1 银汞合金桩核
1.1 金银汞合金桩核
根据X线片所示根管直径、长度、方向等情况，选择直径略大于根管的麻花钻，用低速牙钻沿根管方向钻入2～4mm，清洗、消毒根管，多根管者每个根管都如此预备，以增强抗力和固位力。上好成形片或成形圈，隔湿、消毒、干燥患牙后，先用根管充填器将调制的银汞合金少量多次充填至各个根管内，逐层填压紧密;使根管内的银汞合金与恢复牙冠部分的银汞合金紧密连接成一整体。待银汞合金凝固后，再根据全冠的牙体预备要求对桩核进行修整［4］。此方法适宜修复根管粗大的后牙残冠。
1.2 牙本质钉银汞合金桩核
用小球钻去除后牙根管上部充填物约4mm，并将根管磨扩成直径1mm的圆柱形，一般需预备2个或2个以上较粗的根管。然后在残根的根面上加用牙本质钉1～2个［5，6］。再将调制的银汞合金充填至各个根管内及牙本质钉周围，逐层填压紧密银汞合金。再根据全冠的牙体预备要求对桩核进行修整。此方法适宜修复后牙残冠。
1.3 桩钉银汞合金桩核
在尽量保存磨牙牙体组织的情况下，进行根管预备，根据根管的形态、大小选择适宜的成品桩钉。常规清洗、消毒、干燥后，粘固于根管内，再用银汞合金恢复牙冠形态。也可在根管预备完成后，制取桩钉蜡形，用铸造方法制作桩钉。再将桩钉粘固于根管内，用银汞合金充填残冠并包绕桩钉的根外段，形成残冠桩钉复合体［7］。最后根据全冠的牙体预备要求，修整银汞合金桩核。此方法适宜修复根分叉度较大的磨牙残冠。
2 树脂桩核
2.1 不锈钢丝树脂桩核［8～10］在尽可能的保留健康的牙体组织的基础上，去除病变组织后，用球钻沿根管方向预备根管。在无成品冠钉时，可用直径1.2～1.4mm的牙用不锈钢丝弯制，磨改根内段使其与预备好的根管密合。根外段弯制成环状，或锤成扁平状并以砂片磨成锯齿状，环的大小视残根残冠的缺损大小而定，通常位于冠的中1/3。用磷酸锌水门汀将冠桩粘固于根管后，用自凝造牙粉在冠桩的根外段上形成一树脂核，构成简单桩核与残根残冠复合体后，再进行全冠牙体预备，做全冠修复。或者根据根管的直径大小选择不锈钢丝，将中部弯成三角形，钢丝两端互相扭成螺旋状。末端磨成渐细的形状使之与根管相吻合，隔湿、消毒、干燥根管后用磷酸锌水门汀将冠钉粘固于根管内，然后用光固化树脂形成桩核。此方法适宜修复咬力较小的前牙残冠。
2.2 螺纹桩复合树脂桩核 根据X线牙片选择直径和长度合适的根管螺纹桩，用低速麻花钻预备根管，用扳手攻入螺纹桩到预计的长度，旋出螺纹桩;消毒、干燥、根管内置入少许磷酸锌水门汀，旋入并拧紧螺纹桩。以螺纹桩固位体为中心用复合树脂塑核 ［11］。此方法适宜修复力不大的前牙残冠。
对于磨牙牙根较细，又不容易取得共同就位道者。可参照X线牙片选择直径合适的根管螺纹桩钉，经根管预备后，用粘固剂分别将螺纹桩粘固于根管内。再根据牙体外形及咬关系用复合树脂制作桩核 ［12］。
3 铸造金属桩核
对磨牙牙根较粗直，根管间角度较小，容易取得共同就位道者，在尽量保留健康牙体组织的情况下，去除残冠的病变组织、薄壁及无基釉，颈缘预备肩台。将根管预备成平行根管，在不引起根管侧穿的前提下，尽量争取桩长度。
3.1 直接法制作桩核
根据预备的根管长度选一根直径约为2mm的自凝塑料棒，将其磨成直径比根管直径小0.5mm的圆锥形备用。先将根管内壁涂一层液体石蜡，然后 将面团期的自凝塑料捻成细长条状送入根管内，再将磨好的塑料小棒蘸上自凝牙托水后插入根管内，并用自凝塑料加粗塑料小棒的根外段。待自凝塑料处于橡胶期时将塑料小棒从根管内缓慢取出，检查桩长度及完整性，然后将其放回根管内，保持其稳定至自凝塑料凝固。最后根据牙体及咬情况按全冠牙体预备要求制备塑料桩核。取出塑料桩核，常规包埋、铸造、打磨、抛光及试戴。在隔湿、消毒、干燥根管及桩核后，用磷酸锌水门汀将桩核粘固于患牙上，完成桩核后取模作全冠修复［13］。
3.2 间接法制作桩核
3.2.1 制取印模及模型
根管预备完成后，用注射器将硅橡胶注入根管内，再用硅橡胶制取印模，然后用超硬石膏灌模。也有人选择形态大小与根管相近的废旧金钢砂石尖［14］，将其柄部截去约1/2，使其插入根管后柄端与平面基本平齐，在砂石尖上磨出一些沟痕以增加与蜡及印模材料的摩擦力，并且在金钢砂石尖柄端用自凝塑料做一个小球，以防止脱模时金钢砂石尖与蜡及印模材料脱离影响取模精度。将根管内壁涂一层液体石蜡以利于蜡型与根管顺利脱离，将蜡熔化并冷却到即将要结固时，将金钢砂石尖插入，使其表面覆盖一层蜡，再将表面覆盖有蜡的金钢砂石尖插入根管底部，用烧热的探针去除溢出的蜡。当蜡型冷却后取下检查其完整性。如有多个根管应重复上述过程分别制作蜡型。如蜡型完整，则开始取模。先用少量的印模材料从一个方向覆盖根管及根面，再将完整的蜡型插入根管内制取印模。最后用人造石灌注模型。脱模后将模型放入热水中使蜡熔化，轻轻取出金钢砂石尖，就可得到较为准确的铸造桩钉道。
还有人在根管预备后，根据根管的长度及直径制作带柄的塑料小棒［15］，长度为根管长度的1/2～1/3，柄与邻牙缘平齐或稍高。先洗净、拭干根管及根面，用注射器将溶解后的琼脂注入根管及根面。然后插入塑料小棒，用藻酸盐印模材料制取印模。最后取出印模检查琼脂如无移位、脱落、变形时，立即用超硬石膏灌模。
3.2.2 制作桩核
用液体石蜡棉捻湿润根管壁，将嵌体蜡条烤软压入根管内，再将大头针烧热后插入根管内，冷却后轻轻取出检查，如完整则放回根管内，完成根外段桩核蜡型［16］。也可用根管扩大针绕上棉花，蘸上熔化的嵌体蜡插入根管内，冷却后轻轻取出检查，如完整则放回根管内，稍加热根管扩大针后反向旋出。剪去多余的棉捻后，加蜡完成根外段桩核蜡型。然后常规包埋、铸造、打磨、抛光、试戴及粘固。完成桩核制作。
4 组合式桩核
对于后牙牙根分叉度大，根管预备不能取得共同就位道者，可选择组合式桩核。
4.1 根管预备
去除残根残冠表面的龋坏组织及薄壁弱尖，选用合适的球钻去除根管内的填充物。上颌磨牙腭侧根管扩大到直径约1.3mm，两颊侧根管扩大到直径约1.1mm，腭颊侧根管预备长度应达根管的2/3左右，而且尽量使两颊侧根管平行。下颌磨牙如近中、远中根管都较粗大时，则近远中各选一个根管;如近中、远中根管较细时，则在较粗大的一侧预备一个根管，另一侧预备两个根管，且这两个根管应尽量平行;根管粗细一般达.1mm左右，长度应达根长的2/3左右［17］。
4.2 取印模
用注射器将硅橡胶注入各根管内，再用硅橡胶制取印模，然后用超硬石膏灌注模型。
4.3 制作桩核
吹干根管，根管壁涂液体石蜡，选一直径与根管相同或稍粗的磨头柄放在上颌腭侧根管口处或下颌一侧较粗根管口处，堵住根管口用手固定好。其方向应与该根管方向一致。然后将其他根管做成整体蜡型。要求蜡型边缘与残根残冠密合，形态应做成全冠牙体预备后的外形。然后稍加热磨头手柄并取出磨头柄。再取出整体蜡型，检查完整后，进行包埋、铸造，修整后戴入模型上。再做另一粗大根管的蜡型，然后包埋、铸造、修整、完成桩核。消毒桩核及根管，如为上颌牙应先试戴颊侧桩核，然后试戴腭侧桩核。如为下颌牙则先试戴较细根管的桩核，再试戴较粗大根管的桩核。检查桩核就位及固位情况，边缘是否密合等，一切满意后，再清洗、消毒、干燥根管及桩核，按试戴顺序将桩核粘固于根管内，完成桩核制作［17］。
也可在金属桩核内用特制预成桩钉，一次铸造制作桩核。方法是先根据根管的形态、大小选择适宜的特制预成桩钉。再把特制预成桩钉套上金属套管，插入人造石工作模型上的一个根管内。然后用嵌体蜡制作其他根管的桩钉蜡型及桩核蜡型。拔除特制预成桩钉，将金属套管留置于桩核蜡型内。取下桩核蜡型，常规包埋、铸造、完成金属桩核。经试戴无误后将金属桩核及根管清洗、消毒及干燥。再将粘固剂送入根管内，迅速将金属桩核就位，最后将预成桩钉经套管插入根管内。待粘固剂凝固后，再按全冠牙体预备要求修整金属桩核外形，取模做全冠修复［6］。
参考文献
1 许少平，刘红.残冠残根冠延长术后桩核冠修复初探.口腔颌面修复学杂志，2003，4（3）:181.
2 高旭，谭建国，刘翠玲，等.牙体缺损至龈下桩核冠修复的临床效果观察.口腔颌面修复学杂志，2003，4（4）:227.
3 徐君伍.口腔修复理论与临床.北京:人民卫生出版社，1999，38.
4 谭小尧，陈武伦，冯辉，等.全银汞合金根管钉核修复后牙残根残冠.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13（9）:515-516.
5 李丹，李敏，胡毅敏，等.银汞合金桩加牙本质钉修复后牙残根.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13（5）:287.
6 樊文明.口腔医学新进展.武汉:湖北科学技术出版社，1993，288.
7 简桓材.磨牙残冠的保存修复.临床口腔医学杂志，2001，增刊:112.
8 徐君伍.口腔修复学，第4版.北京:人民卫生出版社，2000，77.
9 林勇海.简单桩核在残根残冠修复中的应用.临床口腔医学杂志，2001，增刊:104.
10 李培峰.不锈钢丝桩核在前牙残根残冠修复中的应用.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13（8）:456.
11 周毅，孟慧萍，郭宁山.金属烤瓷核冠松脱的临床观察及原因分析.实用口腔医学杂志，2001，17（6）:533-534.
12 朱更生.金属铸造联合冠修复成人磨牙残根残冠.实用口腔医学杂志，2001，17（3）:250.
13 刘利平，张国田.制取铸造桩核熔模的体会.实用口腔医学杂志，2001，17（6）:529.
14 樊成涛，王金康，李新军.用砂石尖蘸蜡液制作铸造桩钉道模型.牙体牙髓牙周病学杂志，2003，13（5）:263.
15 钱江，陈玉琴.琼脂在桩核制取中的应用.口腔颌面修复学杂志，2003，4（3）:188.
16 李纯，左立军.金属桩核烤瓷全冠修复的临床观察.口腔颌面修复学杂志，2003，4（4）:224.
17 郝裕一，申鹏，李霞.组合式桩核在后牙残根残冠修复中的应用及体会.口腔颌面修复学杂志，2003，4（3）:173.
（收稿日期:2004-07-12）
（编辑黄 杰）
作者单位:448000湖北省荆门职业技术学院口腔系