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【摘要】 目的 探讨中期妊娠引产应用米非司酮与米索前列腺醇联合水囊方法的有效性与安全性。方法 选择2001年9月～2003年12月来我院自愿要求终止妊娠的孕16～28周孕妇共122例，分别采用米非司酮与米索前列腺醇联合水囊引产方法（MMW）、米非司酮配伍米索前列腺醇方法（MM）及利凡诺羊膜腔内注射（RII）方法终止妊娠，进行回顾性研究。结果 MMW组从诱导至分娩时间明显短于RII组，（P<0.005）MMV组与MM组比较差异无显著性（P>0.05）。总产程MMW组明显短于RII组（P<0.01），24h及48h分娩率远高于RII组。引产成功病例中产后清宫率MMW组明显少于RII组，（P<0.005），产后2h出血量3组间差异无显著性（P>0.05）。与MW组孕20周以上者比较48h分娩成功率MMW组高于MM组（P<0.05）。米非司酮及米索服药后轻度恶心30.5%，呕吐10%，无腹泻发生，发热2例，均为一过性，不需特殊处理。结论 米非司酮与米索前列腺醇联合水囊终止中期妊娠的从诱导至分娩的时间、总产程均较利凡诺组明显缩短，其24h及48h分娩率明显高于利凡诺组，清宫率远低于利凡诺组。米非司酮、米索前列腺醇联合水囊引产可提高米非司酮配伍米索前列腺醇对孕20周以上孕妇的引产效果，引产成功率明显高于米非司酮配伍米索前列腺醇组，并且减少了米索用量及次数，因而减少了应用米索所引起的不良反应的发生。
关键词 中期妊娠引产 米非司酮 米索前列腺醇 利凡诺 水囊
Myepristone and misoprostal combined with water bag using in
mid-trimester induction of labor
Pen Xinliang，Lang Wei，Wang Wenjie，et al.
Jilin University Affiliated Chinese and Japanese Friendship Hospital，Jilin130011.
【Abstract】 Objective To compare the efficacy and security of methods of mifepristone and misoprostol comˉbined with water bag for mid-trimester pregnancy termination.Methods Total amount of122women who voluntarily undergoing pregnancy termination between16and28weeks gestation from September2001to December2003were apˉplied one of three methods in our hospital respectiveli（i）oral mifepristone，misoprostol combined with water bag inserˉtion（MMW40patients）;（ii）rivanol intra-amniotic injection（RII52patients）;（iii）oral mifepristone，misoprostol（MM）（50patients）.Results The duration from induction to labor was shorter in MMW group than in RII group（P<0.05）.Total stage of labor was shorter in group MMW than in group RII，（P<0.001）.In the cases of success，the rate of requiremnt uteus evacuation was lower in MMW group than in RII group.The rate of labor within24hours was higher in MMW group than in RII group.The rate of labor within24hours and48hours was higher in MMW group than in RII group.The volume of hemorrhage within two hours of post partum was no significant difference in three group.Compared with group MM，the total stage of labor was no significant difference（P>0.05），and the rate of laˉbor within24hours in MMW group was higher than in MMgroup（P<0.05）.As far as beyond twenty weeks pragnacy age is concerned，the rate of labor within48hours was higher in MM group，the difference was significant.（P<0.05）.nausea（30.5%），vomit（10%）and febrile（two case）were not serious after oral mifipristone and misoprostol needn’t special treatment，no diarrhea occurred.Conclusion The duration from induction to labor and the total stage of labor was significant shorter in MMW group than in RII group，the rate of labor within24hours and48hours was higher in MMW group than in RII group，the rate of uterus evacuation was lower in MMW group than in MM group.The method of mifepristone，misoprostol combined with water bag can increase clinical effect of induction of labor in whom pragnacy age was beyond20weeks.The rate of success was significant higher than that of the method of mifepriˉstone combined with misoprostol，and could reduce the dosage and frequency of misoprostol administration so decrease the risk factor and other side-effect to occur.
Key words induction of labor in midpregnancy mifepristone misoprostol rivanol water bag
在中期妊娠引产中，传统的利凡诺羊膜腔注射引产方法（RII）往往存在诱发宫缩不协调，宫颈扩张缓慢，产程长，常有胎盘或蜕膜残留等缺点。近年来，米非司酮配伍米索前列腺醇（MM）（以下简称米索）终止中期妊娠为临床提供了非介入宫腔终止中期妊娠的好方法，但通过临床验证，此种引产方法随孕周增加成功率下降 ［1］ 。我院自2001年9月将米非司酮与米索引产方法与水囊法联合应用（MMW） 终止中期妊娠，并与利凡诺、米非司酮配伍米索法作临床对照，获得满意效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 总数142例，为我院2001年9月～2003年12月自愿要求引产的中期妊娠妇女，无使用米非司酮及米索、利凡诺禁忌证者，3组临床资料详见表1。三组间具有可比性。
表1 三组孕妇的临床情况比较略
1.2 用药前检查 术前常规检查血常规、血型、尿常规、出凝血时间、肝功能、阴道分泌物常规及B超测胎儿大小及胎盘位置，心电图等，严格掌握手术适应证。
1.3 药物选择 米非司酮（上海华联制药公司生产，25mg/片），米索前列腺醇（澳大利亚Searler公司生产，200μg/片），利凡诺（白求恩医科大学药厂生产，100mg/支）。
1.4 方法 MMW组:饭前或饭后2h顿服米非司酮100mg×3天，碘伏阴道消毒，每日2次，第3天下水囊（注水300～500ml），若第4日晨无产程发动或宫缩较弱则于6时给予米索200～600μg口服，根据宫缩及产程进展情况每隔3～4h续加200μg，最多每日3次。放置水囊自然娩出或放置48h后取出。RII组:羊膜腔注入利凡诺50～100mg，若48h产程未发动，或宫缩乏力给予催产素静脉滴注。MM组:米非司酮100mg1次/日，连服3天，第4天晨6时给予米索600μg口服，视宫缩及产程进展情况每隔3～4h续加200μg。最多每日续加3次。以上三种方法均常规收集产后2h阴道流血量，结合临床经过对出血较多或产后2～3天流血仍超过月经量者酌情给予缩宫剂加强子宫收缩或清宫。
1.5 疗效评定 注射利凡诺后或放置水囊后72h内胎儿完整排出者为成功，米非司酮配伍米索组在米索前列腺醇首次用药后48h内胎儿胎盘完整排出者为成功，继续妊娠需用其他方法终止妊娠者为失败;胎儿胎盘完整排出者为完全流产。有胎盘或部分胎膜残留者为不完全流产。
1.6 观察项目 用药后测体温、脉搏。观察有无恶心、呕吐、腹泻等反应。阴道分泌物性状，记录从诱导至宫缩开始时间，妊娠物排出时间，流产后2h内出血量。缩宫素使用剂量及次数，流产后常规检查软产道，流产后3天复查B超。并计算产后清宫率。注意子宫复旧，阴道出血持续日数，出血量，月经复潮日及月经量。
1.7 随访 出院后2周、8周门诊或电话随访。
1.8 统计方法 计数资料采用卡方检验，计量资料用t检验分析其差异的显著性，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 三种引产方式的结果比较 见表2。
表2 三种引产方式的结果比较 （略）
由表2可见:从诱导至分娩时间:MMW组明显短于RII组，两组间差异有极显著性（P<0.05）;MMW组与MM组比较差异无显著性（P>0.05）。总产程:MMW组明显短于RII组，差异有显著性（P<0.001）。MMW组与MM组差异无显著性（P>0.05）。引产成功病例中胎盘残留、产后清宫率 MMW组明显少于RII组，两组间有差异有显著性（P<0.005），产后2h出血量三组间差异无显著性（P>0.05）。
2.2 引产成功率比较 见表3。MM组引产成功率与孕龄的关系，见表4。
表3 三种引产方式引产成功率比较 （略）
表4 MM组引产成功率与孕龄的关系略
由表3可见MMW组24h内分娩率远高于RII组（P< 0.005）和MM组（P<0.005）。MMW组48h分娩率高于RII组，差异有统计学意义（P<0.01）。其48h内分娩率亦高于MM组，但差异无统计学意义（P>0.05）。MMW组孕20周以上48h内引产成功率高于MM组（P<0.05），差异有统计学意义。MM组随着孕龄增加其引产成功率下降，但差异无统计学意义。
2.3 MMW组与MM组米索用量比较 见表5。
表5 MMW组与MM组米索用量比较略
由表5可知米索平均用药次数MMW组和MM组分别为0.83次和2.04次;平均用药量分别为381.25μg和783.37μg。米索用药≤600μg流产成功所占比率MMW组为70%，MM组为50%。两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.4 药物副反应 米非司酮及米索服药后有轻度恶心（30.5%），呕吐（10%），无腹泻发生，发热2例，均为一过性，不需特殊处理。
2.6 流产后阴道流血时间及月经复潮 随访:122例中按期来院随访40例（32.7%），经电话询访60例（49.2%），22例失访。随访者产后出血一般在3～7天结束，1个月月经来潮者68例（55.7%）。8例点滴出血者7例无残留影像，按子宫复旧不良处理治愈。1例有残留影像行清宫术。
3 讨论
3.1 米非司酮、米索前列腺醇联合水囊引产与米非司酮配伍米索前列腺醇中期妊娠引产的可靠性与安全性 米非司酮及米索用于终止中期妊娠机制主要有以下几个方面:（1）米非司酮可减少蜕膜组织中的前列腺素脱氢酶合成，抑制其活性从而减少内源性前列腺素的代谢。（2）调整炎性细胞在宫颈的浸润，上调基质金属蛋白酶，诱导宫颈趋化因子分泌来促宫颈成熟 ［2］ 。（3）米非司酮并米索通过影响蜕膜组织局部T淋巴细胞及NK细胞的表达，使母体免疫抑制反应减轻，排斥反应增强，而达到终止妊娠的作用 ［3］ 。（4）有学者认为米非司酮终止早孕可能是通过诱导蜕膜与绒毛细胞凋亡来实现的，米索对其有协同作用 ［4］ 。（5）米非司酮及米索可使中期妊娠的子宫胎盘血流动力学状况发生改变，胎盘微循环障碍促进子宫产生内源性前列腺素，发动宫缩 ［5］ 。
关于米非司酮的给药方法，主要为顿服法和分次服法，但据Sarkar NN ［6］ 报道米非司酮单次口服其半衰期较长，约20～30h。故我院主要采用顿服法，既可增加药物峰浓度，又可以使其浓度维持较长时间。综合国内报道，米非司酮与前列腺素序贯应用引产成功率与孕周有关，13～16周为92.63%，17～20周为83.33%，21～24周为80% ［1］ ，此结果与本试验符合。
为了提高米非司酮配伍米索前列腺醇对孕20周以上孕妇的引产效果，我院采用米非司酮、米索前列腺醇联合水囊引产方法，本组资料结果显示总产程、诱导时间虽与米索 前列腺醇配伍米非司酮组差异无显著性，但成功率明显高于米非司酮配伍米索前列腺醇组、并且减少了米索用量。因而减少了应用米索出现的子宫强直收缩、羊水栓塞，甚至子宫破裂的危险因素及不良反应的发生。
但值得注意的是增加感染机率仍是水囊引产中存在的问题。我院采用下水囊前三日用碘伏消毒阴道，水囊进行碘伏浸泡消毒，结果无1例发生感染。
3.2 米非司酮、米索联合水囊引产效果优于利凡诺羊膜腔内注射 利凡诺引产引起宫缩易发生不协调宫缩、强直性宫缩，促宫颈成熟作用差，宫颈扩张缓慢，常需加用催产素，亦有利凡诺引产致子宫破裂及宫颈裂伤的个案报道 ［7］ 。本实验利凡诺组有2例出现宫颈轻度裂伤。本组资料显示亦证明应用米非司酮与米索前列腺醇联合水囊法终止中期妊娠的从诱导至分娩的时间、总产程均较利凡诺组明显缩短，其24h及48h分娩率明显高于利凡诺组。明显提高中期妊娠引产的成功率、缩短了引产时间。
利凡诺可使胎盘组织变性、坏死、此种胎盘、蜕膜腐化是胎盘、蜕膜残留的主要原因 ［8］ 。引产后需常规刮宫。本资料显示利凡诺组清宫率为97.9%，远高于米非司酮、米索联合水囊组（30%）及米非司酮配伍米索组（40%）。羊水过少、死胎者行羊膜腔穿刺易导致失败。本实验有3例因羊膜腔穿刺失败而改行水囊引产。
结论:米非司酮与米索前列腺醇联合水囊终止中期妊娠的从诱导至分娩的时间、总产程均较利凡诺组明显缩锻，其24h及48h分娩率明显高于利凡诺组，清宫率为30%，远低于利凡诺组（93.5%）。米非司酮、米索前列腺醇联合水囊引产可提高米非司酮配伍米索前列腺醇对孕20周以上孕妇的引产效果，并且减少了米索用量及次数。因而减少了应用米索不良反应的发生。
参考文献
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作者单位:1 130011吉林大学附属中日联谊医院妇产科（ Δ 导师）
2 吉林省长春市妇产医科
（收稿日期:2004-07-09）
（编辑青 山）