产科急诊子宫切除57例分析

　　【摘要】 目的  探讨产科急诊子宫切除临床应用价值。 方法  回顾性分析20年间57例产科子宫切除病例资料。 结果  57例子宫切除均为产科急诊手术。胎盘因素占首要原因（61.05%），剖宫产术后子宫切除比阴道分娩后子宫切除高4.2倍。 结论  产科子宫切除是抢救严重产科大出血，挽救孕产妇生命的重要措施，防治产科并发症，降低人流次数及剖宫产率可减少产科子宫切除。
    
　　关键词  产科子宫切除 大出血
      
　　围产期因产科严重并发症发生大出血，危及孕产妇生命，行子宫切除是一项重要抢救措施，现将笔者20年间产科急诊子宫切除57例分析如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 57例产科子宫切除的年龄23～44岁，平均30.7岁;初产妇19例，经产妇38例;胎龄<28周7例，28～37周39例，>37周11例;流产次数<2次4例，3～5次36例，>5次17例。

    　1.2 发生率及病因 20年间分娩总数13143例，子宫切除57例，发生率0.43%。子宫切除指征依次前置胎盘19例，子宫收缩乏力15例，胎盘早剥9例，植入性胎盘7例，羊水栓塞3例，子宫破裂3例，剖宫产切口出血1例。胎盘因素占61.05%。

  　  1.3 手术时间 剖宫产后即行子宫切除术46例，阴道分娩后行子宫切除11例，二者之比为4.2:1。前10年发生子宫切除18例，后10年子宫切除39例，二者之比1:2.17。

　　2 结果
    
　　2.1 手术方式 子宫次全切除48例，子宫全切除9例（用于前置胎盘/植入胎盘，羊水栓塞，子宫破裂累及宫颈）。

    　2.2 手术并发症 术前并发症主要是出血性休克，发生39例，发生率68.42%。术中并发症为手术出血，出血量<800ml42例，800～1200ml8例，1200ml以上7例，平均出血量626ml。其次输尿管损伤1例，伤口感染3例。

 　   2.3 母儿预后 57例子宫切除，孕产妇死亡2例（羊水栓塞并发DIC），死亡率0.35%。围产儿总数62个（其中双胞胎3例，三胞胎1例），围产儿死亡9例（胎龄<28周5例，胎盘早剥2例，多胎2例），死亡率14.52%。

　　3 讨论
    
　　3.1 发生率 本组资料产科子宫切除发生率为0.43%，国内外文献报道0.2～4% ［1］ ，与文献报道一致。近年来产科子宫切除发生率有增多趋势，本组资料显示前后10年间产科子宫切除率增高2.17倍。其原因由于医务人员对严重产科大出血危及孕产妇生命的威胁认识增强，经其它抢救措施无效时果断采取子宫切除，摒弃以往等待，错失良机态度。也与多次流产及剖宫产率增高有关。
   
　　3.2 手术指征 本组病例均因孕产妇严重并发症发生大出血，采取相应其它抢救措施无效，甚至处于休克状态下进行子宫切除。胎盘因素是造成难以控制的产科出血重要原因（占61.05%），其中以前置胎盘/胎盘植入，胎盘早剥，子宫收缩乏力是子宫切除的主要指征。人流次数多，剖宫产率高，造成子宫内膜受损严重，使前置胎盘/胎盘植入发生率大大增加。报道认为:有剖宫产史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍，前置胎盘合并胎盘植入发生率可达70% ［2］ 。其次由于应用催产素不当，造成子宫破裂，羊水栓塞等发生率增高，也是产科子宫切除的原因。因此要减少产科子宫切除发生，首先要防治产科严重并发症，加强产前保健，提高产科质量。其次要尽可能减少人流次数及剖宫产率，而当前剖宫产率呈递增趋势，将导致子宫切除率越来越高 ［3］ 。
   
　　3.3 子宫切除术式 产科子宫切除的目的是止血。而严重产科出血，经积极抢救后出血难以控制，应果断采取子宫切除。但由于受术者处于病危，故大多都采用子宫次全切除为宜，能迅速达到止血目的。且手术时间短，操作较简单，切除大部宫体，保留部分子宫组织，可形成小子宫，术后有月经功能，从而有利康复后妇女的内分泌及身心健康。但有人提出术后有发生宫颈残端癌可能，且处理较困难。但近年的资料否认这一看法，证实宫颈残端癌发生率低，且完全可以能过患者坚持定期随访，达到预防残端癌发生 ［4］ 。但羊水栓塞、DIC、子宫破裂累及宫颈、前置胎盘等，为了达到完全可靠止血，应行子宫全切除。
   
　　3.4 母儿预后 孕产妇及围产儿死亡率高低，与产科并发症严重程度，出血量多少，是否及时果断进行手术有关，而非子宫切除并发症所致。本组资料孕产妇死亡2例，均由于急性羊水栓塞，引起全身凶险出血，病情进展迅速，出现DIC、急性肾衰，虽行子宫切除但也未能挽救产妇生命。围产儿死亡率14.32%，主要与胎龄不足（<28周），产科严重并发症引起出血，造成围产儿缺血、缺氧有关。
    
　　参考文献
    
　　1 姚天一.150例产科急诊子宫切除术临床分析.实用妇产科杂志，1989，4:83.

    　2 刘志蓉.产科子宫切除28例临床分析·实用妇产科杂志，2002，18（1）:53.

   　 3 王莹.围产期子宫切除32例分析.实用妇产科杂志，2002，18（3）:168.

   　 4 吴紫莉.子宫切除宫颈去留的探讨.实用妇产科杂志，1999，12（1）:168.      

　　作者单位:322000浙江省义乌市中医院 

　　（收稿日期:2004-09-01） （编辑若 木）