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1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例中，男9例，女4例。年龄26～66（平均48.08）岁。肿瘤按Dukes分期，A期1例，B期10例，C期2例。高中分化性腺癌9例，低分化性腺癌4例。肿瘤下缘均距肛缘4～7cm。
1.2 手术方法 低位前吻合（Dixon术）5例，拉出式直肠切除吻合（改良Weir术）8例。
1.3 结果 全组无手术死亡。吻合口漏1例，经骶前引流一月后瘘口愈合。2例吻合口狭窄，经手指扩张持续1～3个月全部恢复正常。所有切除标本远切缘术后病理报告均无癌浸润，与Mile's术式相比，其手术难度、手术时间、术后生活质量均优，且局部复发率近期二者无明显差异。
2 讨论
当代大肠癌的根治性手术在强调充分保证癌肿切除的彻底性前题下，尽量保留病人的正常生理功能，以提高病人术后的生存质量。低位直肠癌是指距肛缘7cm以内的肿物 ［1］ 。早在1908年Mile's提出，直肠的淋巴引流有向上、向两侧和向下三个方面。但近年来国内外的大量研究资料表明:直肠癌的淋巴扩散主要是向上，只有当恶性或晚期肿瘤向上的淋巴管被癌栓阻塞时，才会逆行向下转移扩散，且其扩散范围极少大于2.5cm。这些研究结果均为低位直肠癌采用保肛手术提供了理论依据。Williams等 ［2］ 报道了83例Miles术的5年生存率为62%，局部复发率为8%，71例保肛手术的5年生存率为74%，局部复发率为11%。郁宝铭等 ［3］ 报道949例中下段直肠癌，保肛手术的局部复发率反而低于Miles术，5年生存率亦优于Miles术。本组13例低位直肠癌在选择能否行保肛手术，术前要做出初步的判断，结合直肠指诊，尽可能选择:（1）高中分化病理类型的;（2）DukesA、B期的;（3）病灶较小;（4）肿瘤有一定的活动度;（5）CT证实无局部广泛浸润或盆腔淋巴结转移征象的。对恶性程度较高的患者，应酌情掌握好保肛手术指征。术中判断至关重要，是决定是否进行保肛手术的最后判断，腹盆腔检查有无转移和盆腔器官侵犯，同时术中必须行快速冰冻切片检查，以保证切缘没有癌残留。本组术中快速冰冻切片检查及术后标本远切缘病理报告均证实无癌浸润。另外，术式的选择除远切端与齿状线的距离有关，同时还应考虑病人的局部解剖特点、年龄、经济情况以及手术医师的技术水平和经验。一个良好的吻合口是保证术后良好排便功能的重要环节 ［4］ 。吻合口不良，吻合口瘢痕过度增生等均易导致术后肛门功能不良。因此，术中充分扩肛，以便显露充分、吻合口针距均匀、对合平整以及骶前充分引流十分重要。目前这组病人，近期疗效尚可，但因病例数少，且随访时间有限，远期效果尚有待进一步追踪观察。
参考文献
1 Nivatvongs.Managemnt of adenocarcinoma of the low rectum.World JSurg，1992，16:428.
2 Williams NS，Johnston D.The quality of life after rectal excision for low rectal cancer.Br J Surg，1983，70:460-462.
3 郁宝铭，蒋家，王一春，等.949例直肠中下段癌的外科治疗.中华外科杂志，1992，30:417.
4 Reynolds JU.Joyce WP，Dolan J，et al.Pathological evidence in sup-port of total mesorectal excision in the management of rectal cancer.Br J Surg，1996，83:1112.
作者单位:1 330009江西省南昌市笫三医院普外科
2 330006江西医学院司法医学鉴定研究所
（收稿日期:2004-08-19） （编辑李 翔）