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【摘要】 目的 探讨处方调配差错发生的原因及对策。方法 根据收集到的典型差错事例进行分析。结果 发药出错，危及患者的身体健康，导致医疗事故的发生。结论 以病人为本，确保患者用药安全、有效。
关键词 调配差错 措施 药学服务
医院药房是直接面向患者，为人民健康服务的最前沿，也是临床医师能否为患者提供直接服务且顺利进行最关键的一个环节。近几年来，由于人们生活水平的不断提高，自我保护的法律意识也不断增强，发生的医疗纠纷也不断的增多，这就给医疗工作者增加了更大的压力和提出更高的要求。那么，怎样才能提高我们的医疗质量，避免医疗事故的发生呢?这一直都是医务工作者不懈探讨研究的问题，也是我们药学人员值得注意的问题。
医疗事故中有很多是由处方调配差错造成的，它一般是药房所调配出去的药品的品名、规格、剂量、用法、用量等等与处方不相符，或发已过期的药品，或是已变质的药品等。为了尽量避免或减少处方调配差错的发生，保证给病人吃放心药，现对处方调配中差错发生的原因与对策简要分析如下，与同行们一起探讨。
1 一般药品调配差错主要有以下几种
1.1 药品的包装外壳相同而药品的名称不同 如六味地黄丸、枸菊地黄丸与知柏地黄丸，鼻咽灵、鼻咽丸与消渴丸三者的外包装相同，还有障眼明与骨仙片、得每通与得舒特、易蒙停与息斯敏等等，如果调剂人员工作马虎，没有仔细认真核对处方与药品的标签，是很容易因看错而发错药品。
1.2 药品的名称相近最容易出差错 如针剂新天欣与新安欣、头孢他定与头孢拉定、头孢唑肟与头孢噻肟、V佳林与美佳林、林可霉素与克林霉素、片剂有益血生、利血生与惠血生、他巴唑与地巴唑、消炎痛与消心痛、山莨菪碱与东莨菪碱、氯化钠与氯化钾……这些药品有些药理作用差不多相同，而有些却是完全不同的。
1.3 同一种药名剂量不同 如小剂量的苯巴比妥呈镇静作用，中剂量时有镇静催眠作用，大剂量时还可出现呼吸抑制作用。
1.4 同一种药品的剂型不同 如丹参含片、丹参片与丹参滴丸，六味地黄丸、六味地黄浓缩丸与六味地黄胶囊，阿司匹林与拜阿匹林，曲马多片与曲马多胶囊，骁悉胶囊与骁悉片，安奇颗粒与安奇片，氯化钾溶液与氯化钾注射液……由于药理作用有些相同有些不同，所以配错药时会使患者受到不同程度的影响，如安奇颗粒发为安奇片，会使患者呕吐不止，氯化钾溶液错发为氯化钾注射液，如果病人使用了则会发生严重医疗事故。
1.5 配发过期或变质的药品
1.6 电脑单与处方之间发生的差别 如脑血康错打成脑复康、益血生打成利血生，由于调配时没有认真核对，马马虎虎，没校对好，然后按电脑单发出去而造成错误。
1.7 调配时虽有两个人核对，第一个配错了，第二个由于马虎，没有认真核对就发药给病人而造成错误。
2 产生配药差错的因素
2.1 专业知识薄弱 求学阶段没有认真学习，对各种药品的名称、药性、作用甚至外包装等了解不多，掌握不深，以致在给病人药物时发生错误。
2.2 由于疲劳而上班时精神不集中。
2.3 受周围环境影响 由于医院是一种人员多而杂的公众场所，有时病人和其家属较多，因而较为嘈杂，此时药剂（下转附页1）（上接第2306页）人员就很容易受到影响，也会造成配错药的可能。
2.4 药品名称混乱 如同药异名、异药同名、一药多名或者药品名称与治疗作用、功能相联系而造成使用者错觉或误导，都会给处方、配方、使用造成许多困难，极易发生差错事故，甚至误导用药，欺骗消费者。
2.5 新药 对于新开发研制的药物，由于对其了解不多，认识不够，比较陌生，容易配错。
3 防止差错的措施
3.1 提高思想觉悟，明确本职工作的重要性，因为药品是关系着病人的生命健康安全，热爱本职工作，一切以病人为中心。
3.2 为了确保病人的用药安全有效，保证发给病人的药品准确无误，质量优良，使用合理，尽量减少处方差错事例的发生，发药时严格遵守配药的规章制度，一定要坚持“三查七对”，详加审查，没有问题后方能调配，马虎不得，如果错了一步，那后果就不堪设想，不但危及病人的生命，也影响了医院的声誉。
3.3 加强药品有效期和质量的管理。定期做好药品的质量检查，对近效期药品、易变质药品，应着重做好登记工作， 以确保所调配的药品安全有效。
3.4 保持一个安静舒适的工作环境。严格遵守上班制度，上班时不要谈论那些与工作无关的事，不喧哗吵闹，这样就不易在工作时分神，避免造成配错药。
3.5 对于外包装相同、品名相同而剂量不同的药品，应当分开放置，并做好标识。
3.6 组织药学人员参加培训和继续教育。随着科学技术的迅猛发展，药学知识和药物品种日新月异，另一方面不少药学人员知识比较浅薄和缺乏经验，因此，要求药学人员努力学习和工作，扩大知识面，掌握更多更新的药学技术和相关学科知识，提高优质的药学服务。
4 讨论
药学领域各行业的根本目的是保障人民健康，核心是尊重人的生命，一视同仁地治愈人的疾病，保障身体及心理的健康，关心和同情病人的心理道德观念。为此，药学人员的各项工作都必须要以病人为本，从治愈疾病和提高病人生活质量出发，改善、改革药学实践中的不足和问题，不断调整药学职业道德关系，保证每个药学人员具有高尚的思想品质，真心实意为病患者提供药学服务。
作者单位:510317广东省第二人民医院药剂科
（收稿日期:2004-07-30） （编辑江 风）