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【摘要】 我院10年来共收治胆囊残株结石15例。本文着重讨论了该病的发生原因，影像诊断方法，治疗以手术为主，切除胆囊残株是取得远期疗效的关键，并强调了做好第一次胆囊切除术，胆囊管残留不超过0.5cm是防止本病的关键。
【关键词】 胆囊管 残留结石
我院自1995年1月～2004年5月共诊治胆囊残株结石15例，现结合有关文献进行分析讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男2例，女13例;年龄24～70岁，平均55岁。4例因胆囊结石伴慢性胆囊炎及胆总管结石行胆囊切除胆总管切开取石术;10例因胆囊结石伴慢性胆囊炎行胆囊切除术;1例因胆囊结石伴慢性胆囊炎行LC术。
1.2 临床特点 本组主要表现为胆囊切除术后患者原有症状仍然存在或再次出现上腹部不适、隐痛、向右肩部及背部放射，纳差、厌油等临床症状。合并胆管炎2例，表现为寒战、发热、黄疸等症状。术前诊断为胆囊切除术后综合征2例，胆总管结石3例，胆囊残株结石8例，慢性胃炎2例。
1.3 影像学检查 B超检查诊为胆囊残株结石6例，胆总管结石3例。经T管造影诊为胆囊残株结石2例。B超未发现结石4例。
1.4 治疗 全部病例行胆囊残株切除，同时行胆总管切开探查5例。术中见胆囊管残留过长12例，长度为2.0～4.5cm，平均3.0cm。胆囊管与肝总管平行走行1例。胆囊管直径0.3～1.0cm，平均0.6cm，结果直径为0.2～1.0cm，平均0.6cm，均为混合性结石。
1.5 结果 本组15例手术后均无并发症，痊愈出院。15例中随访13例，最短5个月，最长8年，未发现结石复发和胆道感染症状。
2 讨论
2.1 胆囊残株结石的发生多与首次手术有关，胆囊管残留过长，未发现胆囊管内残留的结石。或因胆囊管内保留粘膜，成石因素仍在，在有梗阻仍存在的情况下扩张成为小胆囊，小胆囊反复感染，内皮脱落，导致残存形成结石 ［1］ 。
2.2 导致胆囊管残留过长原因包括:（1）胆囊管位置或形态变异，如在胆总管后方或左侧注入胆总管，胆囊管与胆总管平行等。（2）胃、肝左叶遮掩术野致肝外胆管显露不清。（3）急性胆囊炎时calot三角充血水肿粘连，解剖困难。术中渗血较多，积聚在手术野，致calot三角区显露不清。（4）患者肥胖，calot三角区脂肪堆积，致肝外胆管显露不清。（5）术者经验不足，探查不仔细，遗留胆囊管结石。或担心损伤肝外胆管而不敢解剖胆囊管，致胆囊管残留过长。（6）术者在肝外胆管解剖结构不清，走向不明的情况下，紧贴胆囊壶腹钳夹、切断胆囊管，致胆囊管残留过长 ［2］ 。
2.3 值得引起重视的是腹腔镜胆囊切除术（LC）与胆囊管残留过长及胆囊残株结石的关系 当前LC在我国已普及至基层医疗单位，由于LC是利用器械在体外进行操作，术者不能用手指去触摸胆囊管，往往不敢冒险去解剖。由此推断LC术后胆囊管残留过长及胆囊管残留结石的发生率应较OC为高。本组即有1例因胆囊结石伴慢性胆囊炎行LC术后胆囊管残留结石。因此有人主张LC术中常规经胆囊管胆道造影有助于明确胆囊管、胆总管、肝总管三管的解剖关系，是否有胆囊管结石。但是否每1例患者都行术中胆道造影尚值得商榷。
2.4 胆囊管残端过长与胆囊管残余结石的诊断需借助B超、MRCP、ERCP检查及T管造影等影像学检查。B超一般易于检出，可显示小胆囊、残留胆囊管结石甚至继发性胆总管结石。但B超有可能误认为萎缩性胆囊炎，应注意过去有否胆囊切除史，加以鉴别。MRCP对胆囊管残留过长及小胆囊的诊断准确率明显提高，且具无创性的优点，但价格昂贵。ERCP能够显示小胆囊、残留胆囊管长短、残余结石的大小，但该检查为有创性，易并发急性胰腺炎。
2.5 胆囊残株结石诊断一旦明确，应早期手术治疗。术中必须明确calot三角的解剖结构，认清胆囊管、胆总管、肝总管三管的关系，然后将残余胆囊（胆囊管）切除。当胆囊管与胆总管紧密粘连或因再次手术周围组织一定有粘连，残株寻找有一定的难度，可先将胆总管解剖清楚，然后沿胆总管寻找胆囊残株，有时胆囊残株似萎缩性小胆囊，应先切开残株取净结石后切除残株。残株靠近胆总管0.3cm处作为切线，防止残株炎症结石复发。也可切开胆总管探查，找到胆囊管开口，插入金属探条作引导，在其引导下分离出胆囊管残端将其切除。必要时行术中胆道造影，明确胆道的解剖关系，避免胆道损伤或再次胆囊管残留过长。
2.6 为预防本病须完整切除胆囊，使胆囊管残留不超过0.5cm是防止本病的关键。熟知calot三角的解剖，明确肝外胆管的解剖位置及走向，注意胆囊管与肝总管汇合的变异，仔细解剖“三管”关系，胆囊切除后术中常规用手触摸或器械探查胆囊管残留部分有无结石是避免残株结石的重要手段。
参考文献
1 张德洪，李庆怀，刘彦民，等.胆囊切除术后残株炎并结石.实用外科杂志，1984，4（5）:243.
2 陈积圣，巴明臣.胆囊切除术后综合征与胆囊管残留结石.临床外科杂志，2001，3（9）:132-133.
作者单位:1 215133江苏省苏州市相城人民医院
2 215006苏州大学附属第一医院
（编辑青 山）