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年间治疗的67例儿童伸展型单纯肱骨髁上骨折的临床资料，对其进行Mcintyre分型，其中A组29例（Ⅰ型23例，Ⅱ型6例）采用手法复位石膏外固定，B组38例（Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例）开放复位内固定治疗，对两组肘关节的功能进行分析，比较两组的疗效。 结果 随访6个月～8年，平均5年，A组29例中，优良26例，可1例，差2例;B组38例中，优良34例，可2例，差2例，两组的总体优良率差异无显著性（P>0.05）。 结论 对伸展型儿童肱骨髁上骨折明确分型十分必要，针对不同类型骨折采用合适的治疗方式是提高疗效的重要保证。
【关键词】 单纯伸展型儿童肱骨髁上骨折 分类 手法复位 内固定
复习我院1994～2004年治疗的67例单纯伸展型儿童肱骨髁上骨折，采用手法复位29例，开放复位内固定38例。由于明确分型，治疗措施恰当，治疗效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例患者，男53例，女14例，年龄2～14岁，平均7.5岁。均为新鲜骨折（受伤后半小时至2周内就诊）、单纯伸展型儿童肱骨髁上骨折。Mcintyre分类:Ⅰ型33例，Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。
1.2 治疗方法 患者就诊后仔细询问受伤机制，阅读肘关节正侧位片，排除神经损伤，按Mcintyre标准明确分型。手法复位组（A组）共29例，其中Ⅰ型23例，Ⅱ型6例，在臂丛麻醉下，试行复位，一次不成功不要轻易放弃，注意纠正肱骨髁向尺侧的成角和移位。反复多次复位不满意，多因软组织嵌入，可改手术治疗。复位过程中应注意对神经及血管的保护，不要将尺神经、正中神经及肱动脉按入骨折端而引起不必要的损伤。透视下复位满意后长臂石膏托固定。固定后抬高患肢并注意观察末梢血液循环及感觉，7～10天后复查X线片，及时调整移位及更换石膏。固定3～4周后根据复查X线片拆除石膏功能锻炼。开放复位内固定（B）组38例（其中包括手法复位不满意而改手术者18例，患者家属强烈要求手术治疗的3例）:Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型12例。采用肘后S形切口交叉克氏针固定31例，尺侧直切口交叉克氏针固定7例。选用臂丛阻滞+基础麻醉，患肢肘胸前位。肘后S形切口进路，显露骨折端，整复骨折，注意纠正尺侧的移位及成角，必要时可在肱骨远端桡侧适量截骨，矫枉过正。从肱骨内外髁交叉克氏针固定。术后石膏固定3周后拆除石膏功能锻炼，半年后拆除钢针。肘内侧直切口是在肘内侧作直切口来显露、复位及固定。肘内侧直切口在显露内髁及对尺神经的保护方面均较满意，但对骨折显露欠充分，所以对手术者的骨折复位及钢针固定技术要求更高 ［1］ 。
1.3 功能评价 根据邱耀元等的评分标准:优:肘关节伸屈活动受限10°以内，肘内翻小于5°。良:肘关节伸屈活动受限11～20°以内，肘内翻6～10°。可:肘关节伸屈活动受限21～30°，肘内翻11～15°。差:肘关节伸屈活动受限30°以上，肘内翻15°以上。
2 结果
手法复位组29例功能评价:优良26例，可1例，差2例;其中因多次复位致骨化性肌炎1例，后虽然经二次手术松解，功能恢复仍难满意。另2例系石膏松动骨折移位而没有及时来复查而致肘内翻畸形，4例出现压迫性水泡，经换药调整石膏后无并发症发生。开放复位内固定38例功能评价:优良34例，可2例，差2例;1例骨折延迟愈合致肘关节僵硬，可能因手术中对骨膜广泛剥除从而影响骨折愈合。1例因疼痛惧怕功能锻炼而致肘关节僵硬，经二次手术松解后功能恢复满意。1例因固定钢针退出骨折移位而没有及时复诊导致畸形愈合，1例因肱骨内髁损伤不发育而致肘内翻。两组的总体优良率差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 肱骨髁上骨折损伤机制和分型 肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，发生率占肘部骨折首位。可分为屈曲型与伸展型，以伸展型多见，占90%以上，多为肘过伸、手撑碰地致伤，屈曲型占2%～10%，常为高处跌下、屈肘位尺骨鹰嘴碰地致伤。1994年Mcintyre对传统伸直型的三型分类再作补充，每一型均分a、b两个亚型，使分类更详细以指导临床治疗 ［2］ 。
3.2 治疗方法的选择 儿童肱骨髁上骨折传统的治疗方法很多，但根据目前国内外的文献报道，无论保守或手术治疗肘内翻的发生率仍颇高，前臂缺血性肌挛缩与关节僵硬仍时有发生，因而其治疗仍是一个挑战性的问题 ［2］ 。由于近年来手术治疗并取得良好效果的病例报告增多，加上市场以及经济的因素，手术治疗逐渐变为一些有经验的医师的主动选择。尽管如此，我们仍不能忽视传统手法复位以及牵引等治疗方法的优越性。
手法复位石膏或夹板固定因其无创、简单有效、经济，易为患者接受。为Mcintyre分型Ⅰ型及Ⅱ型骨折首选。复位最好在伤后8h内，臂丛麻醉下在取得患儿良好合作后进行，手法复位对于移位明显的骨折要达到解剖复位是不现实的，所以重点在于解决其肱骨髁的外翻及其前倾角，必要时矫枉过正。我们还应注意到由于石膏或夹板的固定是相对的外固定，因而其活动性及不稳定因素也相应增大，对于其在骨性愈合前的定期复查尤为重要。我们强调在复位后7～10天复查及更换石膏也缘于此，本文所统计的29例手法复位中2例因为石膏松动骨折移位致畸形愈合，是患儿家长的大意也是医生的大意。对于因软组织肿胀或肥胖致骨折端扪不清的患儿，可以考虑别的治疗方法。手术治疗我们主要选择ntyre分型Ⅲ型或者反复手法复位失败的患儿。采用肘后S形切口或肘内侧直切口，肘外侧切口因为易对桡神经造成牵拉伤，所以我们在合并桡神经损伤及外翻截骨时才采用。但是该切口相对于肘后S形切口来说，因不需要离断肱三头肌腱，有利于早期活动及减少肘关节僵硬，仍值得推广。手术治疗时，我们强调对内髁的显露以及对尺神经的保护，因为只有内髁很好的复位才能最大程度的防止肘内翻 ［3］ 。肘内侧切口也是满足以上要求的，不仅内髁显露好，不易损伤尺神经;而且术后外观好，瘢痕不易发现，家长易接受。对于目前较推崇的前外侧切口我们运用较少。交叉克氏针固定仍是目前运用最广的方法，可提供可靠的稳定性。闭合复位交叉钢针固定近年国内外可见较多的报道，最好在C臂机透视下进行，治疗效果较满意。
3.3 治疗体会 （1）闭合复位后患肢应固定于有利于骨折稳定的位置，伸展尺偏型最好固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位，但也有人主张透视下寻找稳定位置或骨膜断裂部位来判定。（2）为了避免因重力的作用而导致的移位，多数人采用三角巾悬吊，笔者认为最好上臂外展架支撑固定。（3）通过手法过度复位使内侧骨膜断裂，消除不利复位因素。（4）骨折复位7～10天更换石膏管型，最大限度伸肘，同时纠正远端内倾。（5）皮肤、软组织挫伤或肿胀严重的可选择经皮穿针固定，也可牵引治疗。（6）切开复位必须恢复骨折正常对线，携物角宁可过矫，莫取不足。（7）肱骨小头角是判定骨折复位的较好指标，但须与对侧对比。（8）早期功能锻炼能有效地防止关节内粘连、肌肉挛缩和关节僵硬，有利于肘关节功能恢复。（9）屈曲型的分型及治疗可参考伸展型。
参考文献
1 林立，林振.肘内侧切口手术治疗肱骨髁上骨折.中国矫形外科杂志，2000，7（1）:14-16.
2 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2001，577;575.
3 陆裕朴，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1999，432.
（编辑黄 杰）
作者单位:416000湖南省湘西自治州人民医院骨科