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急性白血病并发恶性淋巴瘤较为常见，慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）继发的则较少见 ［1，2］ 。本文报道1例CML继发高分化鳞状细胞癌的病例符合刘复生等提出的多原发癌的诊断标准 ［3］ 。患者，女，69岁，因诊断CML6年，左颞部皮肤肿物1年切除后到我院诊治。患者1998年起无明显诱因出现间断发热，体温最高达41℃，当地医院查血象示Hb12.4g/L，WBC15.0×10 9 /L，PLT215×10 9 /L，行骨髓穿刺示增生极度活跃，遂诊断为CML，并进行治疗（方案及剂量不详）。1999年6月曾于我院做骨髓穿刺（Bone Marrow Aspirate，BMA），提示慢性粒细胞白血病治疗后骨髓象。因脾脏肿大，血象为Hb9.3g/L，WBC12.0×10 9 /L，PLT190×10 9 /L，杆状核粒细胞占27%，分叶核粒细胞占48%，嗜酸细胞占5%，嗜碱细胞占2%;骨髓象示原始粒细胞占0.5%，杆状核粒细胞占28.5%，分叶核粒细胞占38.5%，嗜酸细胞占1.5%，淋巴细胞占6.5%，于1999年9月在当地医院行脾脏切除术，脾大小为18.5cm×22cm×9cm，我院未获得患者脾脏标本，术后血象为Hb8.6g/L，WBC10.3×10 9 /L，PLT165×10 9 /L，骨髓象示杆状核粒细胞占5.5%，分叶核粒细胞占43.5%。患者于2000年7月开始口服羟基脲，剂量为0.5g Bid治疗3年。2001年3月骨髓穿刺示慢性粒细胞白血病伴骨髓纤维化治疗后骨髓象。2003年发现颞部皮肤出现肿块，无疼痛，以“消毒水”涂抹未见好转，2004年6月当地医院手术切除，病理诊断为高分化鳞状细胞癌，既往史及家族史无特殊。查体:发育正常，自动体位，查体合作，黏膜、皮肤无出血点及瘀斑、瘀点，全身浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心肺无异常，腹平软，肝肋下未及，左上腹弧形刀口约20cm，双下肢及神经系统无异常。实验室检查:血常规:Hb137g/L， WBC53.2×10 9 /L，PLT669×10 9 /L，RBC4.5×10 12 /L，分类:中性中幼粒细胞2%，杆状核粒细胞2%，分叶核粒细胞77%，嗜酸性粒细胞8%，嗜碱性粒细胞1%，淋巴细胞9%;细胞化学染色:N-ALP（中性粒细胞碱性磷酸酶）阳性率和阳性指数分别为92%，278。当地病理切片显示:癌细胞呈巢状分布浸润性生长，胞体大小不一，细胞界限清楚，胞浆丰富，淡嗜碱性，未见角化珠，核有异型性，大小不一，染色质粗细不等，核仁清晰。诊断为（左颞部）高分化鳞状细胞癌（图1）。
讨论:在同一患者身上同时发生两种不同来源的或不同性质的恶性肿瘤称为重复癌或多原发癌 ［4］ ，如肿瘤患者经化疗或放疗之后发生与原发肿瘤性质完全不同的肿瘤称为继发肿瘤（或第二肿瘤），本例患者当地诊断为CML，在本院进一步经羟基脲化疗3年后发生颞部高分化鳞状细胞癌，符合继发肿瘤的特点。（1）本病例特点:①老年女性，69岁。主因诊断CML6年，左颞部皮肤肿物1年切除后入院。②2000年7月开始口服羟基脲达3年。③2003年发现左颞部肿物，2004年当地切除。病理诊断为高分化磷状细胞癌。查体无明显异常。④实验室检查:Hb137g/L，WBC53.2×10 9 /L，PLT669×10 9 /L;分类:分叶核粒细胞77%，嗜酸性粒细胞8%;ph染色体及融合基因:BCR/ABL（-）。（2）诊断依据:①CML病史6年。②羟基脲治疗后3年出现左颞部肿物。③病理切片示:（左颞部）高分化鳞状细胞癌。（3）CML治疗后继发第二肿瘤的文献报告不多，笔者总结如表1，本例情况在文献中尚未见报道。
表1 CML继发第二肿瘤文献资料总结（略）注:NHL（非霍奇金病）
11例病例均为CML治疗后发生第二肿瘤，其中7例为NHL，4例为癌，男7例，女4例，年龄在29～69岁，8例经马利兰治疗，时间为7个月～9年，2例经靛玉红治疗6个月、9年，3例经羟基脲治疗2～3.5年。预后，11例中7例死亡，1例缓解，2例失访，放弃治疗1例。国内文献报道CML经马利兰治疗继发上皮性恶性肿瘤3例（腺癌2例，不明类型1例）:（1）治疗时间3～6年不等。（2）女2例，男1例，年龄37～55岁，1例放弃治疗，2例死亡。（3）发生部位1例胃，1例肺，1例原发部位不详。本例女性69岁，第二肿瘤为发生于皮肤的鳞状细胞癌，经羟基脲治疗3年后发生，出院后正在随访中。结果表明CML经马利兰治疗（8/11）最容易引起第二肿瘤，并且多为NHL（7/11），1/11为癌;其次是羟基脲（4/11），2/11为NHL，2/11为癌;再次为靛玉红（或者靛玉红并马利兰）2/11，均为NHL。CML经治疗并发第二肿瘤的预后较差，生存期较短，一般仅数月至1年。（4）白血病继发第二肿瘤相对少见，主要为CML、ALL、HCL。很多学者认为其病因为烷化剂的长期使用与放疗，其中马利兰为主，有些病例还可有瘤可宁、三尖杉脂碱的治疗史，也有人认为与EB病毒感染有关 ［5］ 。白血病与鳞癌迭合的机制，可能为:①细胞遗传学异常，癌基因的存在可能是发生第二肿瘤的病因。②染色体异常或损伤可激活癌基因，诱异其复制，产生了异常克隆，从而促成第二肿瘤的发生。③白血病与实体瘤有共同的病原体，已证实逆转录病毒为致病病毒。某些肿瘤患者常存在22号染色体缺失，绝大部分CML患者有9号和22号染色体相互易位，此为许多癌基因的聚集区，与多种类型实体瘤及白血病的发生有关 ［6］ 。推测逆转录病毒同时或先后作用于不同组织引起两种肿瘤的迭合。④致诱变剂的应用，如烷化剂，与DNA交联引起基因突变，并使5号染色体和7号染色体长臂缺失，可能激活癌基因ras，并使抑癌基因P53变异失去与致瘤蛋白结合的能力，从而失去抑制肿瘤细胞生长的作用 ［7］ ，拓扑异构酶Ⅱ抑制剂（如阿霉素）可与DNA、拓扑异构酶形成三联体阻断该酶连接活性，使DNA链断裂，引起ALL-1基因重排，畸变染色体导致异常克隆，从而成为肿瘤细胞。⑤化疗药物对免疫系统的抑制，尤其是细胞免疫，降低了对肿瘤的监视能力。⑥某些实体瘤中酪氨酸激酶活性常常增高 ［8］ ，其是否与实体瘤形成有关尚待证明。另外，骨髓移植后第二肿瘤的发生亦较常见，有报道移植后发生的第二肿瘤中以与EB病毒感染有关的B细胞淋巴增殖性疾病最多 ［9］ 。本例患者1998年确诊为CML，自1999年开始服用羟基脲至4年后发现颞部皮肤肿块，病理证实为高分化鳞状细胞癌。可能服用羟基脲使患者遭受“第二次打击”激活癌基因，导致高分化鳞状细胞癌的发生。重复癌预后多数较差，目前治疗的方法仍以化疗为主，在条件允许时应尽早行骨髓移植，可降低病死率，延长无病生存期。（本文图片见附页2）
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（编辑一 坤）
作者单位:300020天津中国医学科学院血液学研究所血液病医院