上下颌骨同时骨折的治疗

    颌面部部位突出，在各类事故中易受到损伤，在严重的颌面部损伤中常常有面部诸骨的骨折，其中最常见的是下颌骨及上颌骨的骨折，而上下颌骨上有牙列存在，其骨折复位需要恢复患者的咬合关系、咀嚼功能、语言功能及面部的外形，临床上处理起来较为复杂，而上下颌骨同时骨折的处理更加复杂，若处理不当容易产生面部塌陷、张口受限、咬合紊乱等不良并发症。我科自2000年以来共收治了45例上下颌骨同时骨折患者，经治疗获得了满意的临床效果，现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般情况 45例中男35例，女10例;年龄最小9岁，最大61岁，平均年龄34岁。

    1.2 致伤原因 交通事故28例，打击伤9例，坠落伤6例，爆炸伤2例。

    1.3 受伤情况 开放性骨折26例，闭合性骨折19例。合并颧骨颧弓骨折9例，合并鼻骨骨折5例。陈旧性骨折1例。

    1.4 主要并发症 并发颅脑损伤11例，其中颅内出血1例，脑挫伤2例，脑震荡5例，颅底骨折3例。合并出血性休克2例，脑脊液漏1例，面神经断裂1例，腮腺导管断裂1例，眼球损伤2例。其他损伤有胸腹部损伤，四肢及椎骨骨折等。

    2 治疗方法

    2.1 严重并发症的处理 上下颌骨骨折患者一般伤情重，常常合并颅脑损伤，患者有意识障碍、恶心呕吐、头痛等。伤后出血多、疼痛重，容易引起休克。需要注意的是休克早期一般血压正常，但脉压差缩小，心跳、呼吸加快，脉搏细速，易被临床忽略，故重要的是做出早期诊断，不要到血压下降时才想到休克。伤后组织移位及肿胀明显，容易堵塞咽喉部，导致窒息，合并意识障碍的患者容易吸入口鼻腔内血液或分泌物，也容易窒息。这些都是严重的并发症，可威胁患者的生命，必须首先处理。合并颅脑损伤要详细询问受伤史，细致地进行体格检查，做颅脑CT或MRI检查，请神经外科会诊，处理颅脑损伤，严密观察患者的生命体征，在生命体征平稳后再处理颌面部骨折。对于休克患者应尽快地建立液体通道，输血、补充液体，纠正有效血容量不足。对于窒息患者，应尽快将移位组织复位，解除阻塞，清除口鼻腔血液及分泌物，吸氧，必要时气管切开。对于其他的严重并发症如血气胸、内脏破裂、脊髓损伤等也要先行处理 ［1］ 。

    2.2 骨折的治疗 对于上下颌骨同时骨折，我们的原则是尽量做切开复位坚固内固定术，只做短时间（1～2周）颌间牵引或颅颌牵引，尽早（术后2周后起）做张口训练，这样对患者的进食、语言、形象影响小，术后恢复快，张口受限等并发症少。先固定能准确复位的颌骨（一般为下颌骨），然后对好上下颌的咬合并系复位固定另一颌骨，颌间或颅颌牵引1～2周。上颌骨骨折一般经口外局部小切口或冠状、半冠状切口复位，微型钛板或钢丝固定，对于上颌窦壁粉碎性骨折采取经口内切口复位上颌窦填塞。下颌骨骨折主要采用切开复位，微型钛板固定及颌间固定。髁状突骨折、移位不显者，采用单纯牙弓夹板颌间牵引固定，轻度移位者，加垫，即可纠正咬合关系，对移位明显者采用切开复位，钢丝内固定或微型钛板固定，若复位困难者，行髁突摘除。以上患者均配合抗生素治疗、细心地口腔护理及加强营养。

    3 结果

    本组45例中，40例患者经上述方法治疗，骨折愈合良好，咬合关系、张口度、面部外形基本正常。5例多发性或粉碎性骨折愈合后有轻度的咬合关系紊乱、张口受限或外 形塌陷，其中1例伤后4周的陈旧性骨折已错位愈合，经凿断错位愈合、重新复位内固定，咬合关系、张口度、面部外形基本恢复正常。

    4 讨论

    4.1 颌面骨骨折的治疗 正确处理面中部开放性伤口，对改善面部容貌至关重要。为此，不能轻易切除任何软组织。应以整形美容的观点进行清创缝合，皮肤缺损应做皮瓣修复，骨缺损应植骨或用代用品修复。开放性骨折在直视下复位，根据骨折线、骨折部位，选择不同形状的微型钛板，用螺丝钉固定，牢固可靠。对额窦、筛窦、上颌窦前壁粉碎性骨折，应吸净窦腔内血液，去除血块及异物，尽量用骨片嵌顿覆盖。上颌窦不能覆盖时要用碘仿纱条填塞。这些年来，冠状位切口显露+微型钛板内固定技术，以其良好的显露、精确的复位及固定、疤痕不明显、损伤小等特点，被广泛应用于严重颅面骨折的病例，取得了良好的效果 ［2］ 。特别是与睑缘下及口腔前庭切口相结合时，可适用于任何类型的上颌骨骨折，能够使面中部高度及突度得到很好的恢复，缺点是术中出血较多，术后局部肿胀较明显。

    4.2 小儿骨折的诊断及处理 由于儿童在检查中不能很好配合，故无明显错位的正中骨折及部分“青枝”骨折较易漏诊。所以对可疑骨折的患者，X线片的拍摄有极其重要的作用。颌骨骨折的治疗目的是恢复患者的咀嚼功能及面部外形。鉴于儿童尚处于换牙期，在恒牙萌出过程中还可自行重建咬合关系，同时存在治疗配合上的困难，因此不必象成年人那样严格对好咬合关系。儿童颌骨骨折一般不主张切开复位，因为外固定可取得满意疗效，内固定则可能破坏恒牙胚。对于儿童颌骨骨折线上的牙齿除确不能保留的牙齿外，均不能轻易拔除。对于恒牙胚一般采取保留的办法。即使骨折线累及恒牙胚隐窝，一般也应给予抗感染治疗尽量保留。儿童颌面部血运丰富，愈合快，骨折固定时间比成人短，一般下颌骨固定2～3周，上颌骨固定2周 ［3］ 。4.3 其他合并症的处理 （1）腮腺导管断裂:清创时用硬膜外麻醉导管自腮腺导管口插入两断端内，然后将两断端吻合，保留导管14天后拔除。（2）面神经断裂:在清创时找出两断端，在显微镜下行神经束膜，外膜吻合，术后辅以维生素类药、神经生长因子等。（3）眼部的处理要注意眼窝的形态，保持眶骨缘的连续性。尽量保留眼球和保护视功能。破裂眼球可将其缝合，并注意维持眼球形态。不能保留眼球，要保留好巩膜，并为安装义眼打下基础。对怀疑有视神经孔骨折的要手术探查，解除对视神经的压迫。（4）脑脊液漏一般采用保守治疗，必要时可采用手术修补。

    参考文献

    1 邱蔚六.口腔额面外科学，第3版.北京:人民卫生出版社，1997，167-193.

    2 归来，Pellequer C.三维钛合金小夹板坚强内固定治疗颌骨骨折.中国修复重建外科杂志，1997，11（4）:196.

    3 郭芝英.小儿下颌骨骨折的治疗体会.实用口腔医学杂志，2000，16（3）:345-346.

    （编辑若 木）

    作者单位:264200山东省威海市立医院口腔科