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【摘要】 目的 探讨不同剂量的甲氨喋呤（MTX）配伍米非司酮治疗非破裂型输卵管妊娠的杀胚效果及毒副反应。 方法 A组为静脉注射MTX1mg/（kg·d），隔日1次，共3次，配伍米非司酮。B组为单次静脉注射MTX75mg配伍米非司酮。 结果 A组治疗成功率97.03%，明显高于B组（P<0.05）。毒副反应两组比较差异无显著性（P>0.05）。 结论 严格适应证，选择多次使用MTX配伍米非司酮治疗非破裂型输卵管妊娠，疗效肯定，毒副反应轻。
【关键词】 异位妊娠 甲氨喋呤 米非司酮
近年来异位妊娠的发病率有明显上升趋势，由于使用阴道B超及血β-HCG检测技术的提高，大多数患者在未破裂前都能够得到早期诊断，为药物杀胚治疗创造了条件，MTX的多种治疗方法，已被广泛用于临床。我科2000年以来收治未破裂型输卵管妊娠193例，现将其使用MTX配伍米非司酮的治疗效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 使用MTX配伍米非司酮治疗适应证 （1）确诊为输卵管妊娠（未破裂型）;（2）生命体征平稳，无下腹痛或下腹痛轻或短暂，无腹腔内出血或量少，输卵管妊娠包块直径≤5cm，未见胎芽及心管搏动;（3）无肝肾疾病或肝肾功能化验正常;（4）无使用MTX及米非司酮禁忌证;（5）血色素>80g/L，周围血白细胞计数及分类正常;（6）患者同意选择药物杀胚保守治疗，并履行签字手续。
1.2 一般资料 A组为2001年12月～2003年12月间收治符合MTX治疗适应证者101例，平均年龄30.5±10.3岁，停经时间46.0±20.4天，有药流史或人流史为81例，占80.20%，有输卵管妊娠手术史或药物保守治疗史为19例占18.81%。宫内放置节育器为29例占28.71%，初孕妇21例占20.79%，经孕妇80例占79.21%。B组为2000年1月～2001年11月间收治符合MTX治疗适应证者92例，平均年龄为28.5±11.2岁，停经时间为47.1±18.7天，有药流或人流史68例73.91%，有输卵管妊娠手术史或药物保守治疗史为22例占23.91%，宫内放置节育器28例30.43%，初孕妇19例20.65%，经孕妇73例79.35%。
1.3 方法 A组使用多次静脉注射MTX1mg/（kg·d），隔日1次，共3次，配伍米非司酮50mg/次，每日2次，共3天，疗程为6天。B组使用单次静脉注射MTX75mg，配伍米非司酮50mg/次，每日2次，共3天，疗程为4天。
1.3.1 疗效评价 两组均在1个疗程后复查阴道B超、血尿β-HCG及血常规，以后每周复查1次至尿HCG转阴，此时若输卵管妊娠包块仍未消失，则2周复查1次至消失。疗程结束后1～2周复查肝、肾功能。
1.3.2 治愈标准 血β-HCG恢复或接近正常;（2）尿HCG转阴;（3）阴道B超查输卵管妊娠包块明显缩小，最大直径<2cm。
1.3.3 失败标准 已接受MTX治疗，发生较剧腹痛，有腹腔内出血且出血量多，或阴道B超查子宫前后方积液较治疗前明显增多，无论血β-HCG水平及包块大小，临床判断需剖腹探查术，视为失败。
1.4 统计学方法 采用χ 2 检验和t检验。
2 结果
2.1 A组与B组在平均年龄、停经时间、治疗前血β-HCG水平及输卵管妊娠包块直径比较，差异无显著性（P>0.05）。A组成功率为97.03%，两组治疗成功率及尿HCG转阴时间比较差异有显著性（P<0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后各项指标比较（略）注:血β-HCG正常参考范围<3.1ng/ml
A组中3例失败原因分析，有2例因腹痛剧、腹腔内出血量多，行剖腹探查发现为输卵管峡部妊娠破裂，腹腔积血及积血块均>1000ml，2例治疗前血β-HCG水平分别为26ng/ml及18ng/ml，前者治疗结束1周后即术前3天复查为13ng/ml，后者治疗后7天未及复查。第3例治疗结束后，反复下腹痛形成陈旧性宫外孕包块，下腹部触诊患侧包块8cm×10cm大小，要求手术归为失败，治疗前血β-HCG水平为18ng/ml，手术前为4.18ng/ml。治疗中，A组中有30.61%病例出现不同程度下腹痛，呈间歇性或短暂，经观察可自行缓解，无腹腔内出血或内出血量少。2.2 毒副反应 见表2。
表2 毒副反应 例（略）
治疗后复查血WBC及肾功能无一例异常。毒副反应两组比较差异无显著性（P>0.05）。肝功能异常者于护肝治疗3～4周后复查均恢复正常。有胃肠道反应较重者予以胃复安等对症治疗或用MTX24h后予甲酰四氢叶酸解毒，均能缓解或坚持完一疗程后逐渐缓解。
3 讨论
3.1 过去异位妊娠传统治疗方法为手术切除患侧输卵管，现在仅限于输卵管妊娠破裂伴大量腹腔内出血，病情危重患者。传统的治疗目前已被多种治疗方法所代替，而且治疗方法也将趋向于费用低、恢复快、损伤小的方向转化，所以药物杀胚治疗被大多数患者所接受。MTX杀胚治疗由于各家医院方案不同，用量不同，所报道的成功率也各不相同。
3.2 使用多次MTX配伍米非司酮杀胚治疗，要严格适应证，而且疗程结束后要有定期随访条件。治疗前无阴道流血或少量阴道流血者，治疗中出现阴道流血或阴道流血量增多，可以作为杀胚是否有效的一个间接观察指标。在治疗前输卵管妊娠包块若为实性或混合性包块，杀胚易成功，对于包块明显为孕囊，治疗中及治疗后要密切观察随访，若观察中孕囊内出现胎芽及心管搏动，应改为保守性手术。若能在B超下局部注射MTX配以全身用药，能否扩大药物治疗适应证，还有待于临床进一步研究。文献报道MTX用于保守治疗后，输卵管通畅率平均为66% ［1］ ，与我院门诊统计75%相近，部分通而不畅患者经通液治疗仍可获得通畅。
3.3 MTX属抗代谢药，是叶酸拮抗剂，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA合成，滋养细胞对此药高度敏感，使异位妊娠胚胎停止发育而自行吸收。米非司酮的抗早孕作用，主要是它抗孕酮使蜕膜、绒毛组织变性，使LH下降，黄体溶解，使依赖于黄体的孕囊坏死，导致流产，两者联合使用可起效快，减少输卵管妊娠破裂的危险性，提高成功率，MTX并不增加再次妊娠自然流产率、胎儿畸形率，在遗传学上MTX是一种安全的抗代谢药 ［2］ 。从本文资料中显示多次静脉注射MTX配伍米非司酮，可提高成功率，而且仍然安全，不增加毒副作用。有胃肠道反应重者，在使用MTX24h后，可使用甲酰四氢叶酸解毒，而不作为常规使用。
参考文献
1 严平.MTX在治疗异位妊娠中的应用.国外医学·妇产科学分册，1994，21（6）:339.
2 欧俊，吴效科.异位妊娠的治疗现状.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（5）:310-311.
（编辑日 强）
作者单位:570206海南省海口市人民医院