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【关键词】 腹腔镜 子宫切除术
Clinical analysis of237cases of two typesical laparoscopic hysterectomy
Lu Jihong，Yang Binlie
Pudong Gongli Hospital，Shanghai200135.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of laparoscopic hysterectomy.Methods A retrospec-tive analysis on laparoscopic hysterectomywas carried out，including178laparoscopically assisted vaginal hysterectomy（LAVH）and59classic intrafascial Semm hysterectomy.Results The mean operating time of CISH was（79±35）min，which was significantly less than that of LAVH（96±41）min.（P<0.05）.Significantly less intra-operative blood loss was found in CISH group（225±117）ml when compared with that in LAVH group（298±104）ml（P<0.01）.There was no intestines and ureter damaged in two groups.But the morbidity and bleeding after operation of CISH was morethanthatofLAVH.ConclusionTwooperativewaysisfeasibleforhysterectomy.For a hospital in the early days of laparoscopic hysterectomy，to settle the bleeding and infection after operation of CISH can make la-paroscopic operation more safety and development.
【Key words】 laparoscope hysterectomy
子宫切除术是妇科最常见的手术之一，近几年腹腔镜下进行这一手术操作已逐渐在我国大部分地区的医院内推广。目前主要有腹腔镜筋膜内子宫切除术（classic intrafas-cial semm hysterectomy，简称CISH式），腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，简称LAVH式）以及腹腔镜全子宫切除术，我院自2001年6月起施行前两种手术共237例，为对其临床应用价值作进一步的探讨，故作如下回顾分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年6月～2004年10月间在我院行腹腔镜子宫切除术患者共237例，其中CISH59例，LAVH178例，所有患者均无生育要求，其中中转开腹手术4例。CISH组平均年龄45岁（34～51岁），有下腹部手术史30例，子宫平均如妊娠11周大小;LAVH组平均年龄47岁（38～65岁），有下腹手术史92例，子宫平均如妊娠11.5周大小，两组差异无显著性（P>0.05）。
1.2 手术要求及指征 所有患者常规行全身检查、妇科检查、宫颈刮片细胞学检查，不规则阴道流血者诊刮术，准备行CISH术者常规行阴道镜检查以排除宫颈恶性病变。手术全部采用全身麻醉，膀胱截石位。术前30min以头孢噻肟钠2g静脉推注。术前诊断子宫肌瘤173例，子宫肌腺病36例，卵巢良性肿瘤18例，子宫内膜病变10例。
1.3 手术方法 LAVH术式:人工气腹穿刺后选择下腹两侧及耻骨上3cm作穿刺点进腹，超声刀切断圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，下推膀胱，暴露和电凝子宫动静脉。阴道操作选择宫颈黏膜与阴道皱折交接处上2～3mm，环切阴道黏膜，钳夹、切断、缝扎双侧主韧带及子宫骶韧带，取出子宫，如子宫过大，可劈开后从阴道取出 ［1］ 。CISH术式:同LAVH处理至子宫动静脉后，将套圈经trocar送入腹腔，从宫体下推至宫颈部环扎，经宫颈放入导引棒从宫体穿出，套入宫颈外鞘，然后放置宫颈旋切器旋切宫颈及宫腔内膜。拔除宫颈旋切器、导引棒及宫颈、宫腔内膜，缝合宫颈筋膜。收紧套圈止血，扩大第二穿刺孔，在子宫未离体时置入组织碎块器旋切并取出子宫肌条，控制旋切机旋切至套圈上1～1.5cm，常规冲洗、止血，关闭后腹膜，拔除trocar，缝合穿刺孔。
1.4 统计学处理 计量资料采用U检验，计数资料采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 疾病分布情况 两组疾病均以子宫肌瘤为主，其次为子宫肌腺病，卵巢囊肿、子宫内膜病变，两组疾病分布，术中盆腔情况相似，统计学检验差异无显著性（P>0.05），见表1。 表1 两组疾病分布比较 （略）注:P>0.05
2.2 手术情况 手术大多数经过顺利，无一例发生输尿管损伤。从手术时间上看LAVH组为（96±41）min，CISH组的手术时间为（79±35）min，两组差异有显著性（P<0.05）。术中出血量计算:将负压吸引瓶内的液体总量减去冲洗液总量。LAVH组出血量为（298±104）ml、CISH组的出血量为（225±117）ml，CISH组的出血量明显少于LAVH组（P<0.01）。见表2。 表2 两组手术情况比较（略）
2.3 术后恢复及并发症 两组术后住院天数，皮下气肿等情况差异无显著性，但在术后病率、术后出血两方面两组差 异有显著性，见表3。表3 两组术后情况比较（略）
2.4 特殊病例 患者因卵巢巧克力囊肿行腹腔镜下筋膜内子宫+双附件切除术，术后予头孢派酮+甲硝唑抗炎治疗，术后持续发热，考虑病毒感染不排除予菌必治+病毒唑治疗，体温正常出院，术后20天又出现发热伴下腹隐痛，妇检宫颈残端2cm×2.5cm质地硬，有压痛，B超提示盆腔积液1.7cm×7.4cm，考虑盆腔感染再度予抗感染治疗2周后出院。
2.5 随访 CISH组随访50例，随访率84.7%，随访时间最长2.5年，最短4个月，术后3个月检查宫颈残端恢复良好，并均有正常性生活。LAVH组随访147例，随访率82.5%，随访时间6个月～3年，性生活时下腹不适感53例。
3 讨论
3.1 两种手术方式的选择 对于一个初期开展腹腔镜子宫切除术的医院，本院从开始施行腹腔镜手术至今，LAVH术式占178例、CISH术式占59例，该情况与科室在开展腹腔镜手术初期依赖较好的阴道手术基础有关，而且特殊病例的发生使手术医师更对CISH术有较多的顾虑，施永鹏等也是在开展了1500余例各类腹腔镜手术及LAVH手术的基础上开展CISH手术，并且CISH手术随着手术经验的累积和手术器械的改进，手术时间和手术出血量有明显的减少 ［2］ 。本组病例中LAVH组手术时间96±41min，CISH组手术时间79±35min;LAVH组出血量298±104ml，CISH组出血量225±117ml，两组在手术时间与出血量方面差异有显著性。在两种术式中，CISH术因能保持盆底和阴道的完整性，有利于保持直肠、膀胱的正常功能，防止宫颈移行上皮残端癌的发生而有其一定的优势，但此术式也有一定的局限:对于宫颈糜烂中度以上，宫颈肥大、子宫峡部或近子宫颈部的子宫肌瘤、子宫肌腺瘤患者不能完全切除病灶，对于大的子宫套扎困难而且费用增加;LAVH则将子宫包括宫颈筋膜完全切除，不留后患，手术不需特殊器械，但不能保持阴道和盆底完整性，且手术医生要有良好的阴道手术基础 ［3］ 。因此正确选择恰当的手术方式可使患者得到最佳的治疗。
3.2 如何减少CISH手术的出血和感染情况 术后出血、感染、肿瘤播散是CISH手术比较多见的并发症 ［4］ ，本文无一例恶性病例，故以前两者为主要并发症，LAVH组术后病率5.9%，CISH组术后病率14.2%;LAVH组术后出血4人，CISH组术后出血17人，两组在术后病率及术后出血方面差异有显著性（P<0.01）。因此，需作如下方面的改进:（1）以双极电凝充分游离宫旁疏松组织至宫颈上部，完全松解宫颈后行低位套扎，因切缘与线节间有足够长度，可防止线结松脱所致出血;（2）宫颈残端电凝组织不宜留存太多，应尽可能减少热损伤及残留宫颈坏死后成为感染病灶;（3）宫颈残鞘的处理:局部消毒后以可吸收线横8字缝合;（4）尽可能冲洗净盆腹腔内的血液尤其膈下、肝下隐窝处，必要时盆腔放置200ml甲硝唑液预防感染。
3.3 注意事项及建议 腹腔镜子宫切除术较开腹手术困难，风险大。据Harkki-Siren等报道腹腔镜子宫切除术泌尿系损伤发生率为2.7%（32/1165），其中膀胱损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。而输尿管的损伤发生率为（1.2%） ［5］ 。国内医院由于医疗纠纷问题处置上的复杂性故虽有发生而少见报道。本院行腹腔镜下子宫切除术尚属初期阶段，一例既往有剖腹产史病人膀胱粘连致密，下推膀胱时发生破裂而中转开腹。但237例病人中无1例发生输尿管损伤。总结有以下体会和建议:术前腹腔镜手术指征正确把关，粘连紧密难以分离时及时中转开腹，术中发生宫旁止血困难时忌过度电凝，特殊位置肌瘤处理前须探清输尿管走向，术中膀胱和输尿管损伤已发生者建议开腹做一期缝合。
3.4 切除子宫的改进 多数术者在CISH术中第一次套圈后于峡部切断子宫离体后粉碎取出。缺点是子宫离体后无固定点，粉碎时不便操作，费工费时。我们在第一次套圈后直接将子宫粉碎，离体前有固定点，感觉操作方便而且省时省力。腹腔镜子宫切除术以其损伤小，恢复快，住院时间短正逐步为患者所接受，上述两种术式均可作为临床子宫切除的术式之一，对于一个初期开展腹腔镜子宫切除术的医院，解决好CISH术的术后出血和感染问题可使腹腔镜手术更加安全而推广。
参考文献
1 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学，北京:科学技术文献出版社，1999，139.
2 施永鹏，谢晖亮，王敏芳，等.腹腔镜Semm式子宫切除与经腹Semm式子宫切除比较.实用妇产科杂志，2002，18（2）:95-96.
3 Kim DH，Lee ES，Bae DH.Clinical analysis of pelviscopic classic in-trafascial Semm hysterectomy.J.Am Assoc Gynecol Laparosc，1995，2（3）:289.
4 冷金花，郎景和.腹腔镜手术并发症34例分析，中华妇产科杂志，2001，36（3）:146-147.
5 Harkki-Siren P.Am J Obstet Gynecol，1997，17（6）:118-112.
作者单位:200135上海市浦东公利医院