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【摘要】 目的 探讨大子宫肌瘤行腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)的可行性及安全性。方法 回顾分析CISH 9例临床资料。结果 腹腔镜手术8例成功,1例中转开腹。手术时间110～250 min,平均150 min。术中出血50～400 ml,平均100 ml。损伤膀胱2例。结论 大子宫肌瘤行CISH是安全的。
【关键词】 子宫肌瘤;腹腔镜筋膜内子宫切除
CISH for giant hysteromyoma:a report of 9 cases
LI Xian-guo,TIAN Jin-huan,WANG Ping,et al.Department of Minimally Invasive Surgery，Zhongshan Hospital，Hefei 230011,China
Objective To investigate the feasibility and safety of classical intrafascial supracervical hysterectomy(CISH)of giant hysteromyoma.Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data from 9 cases with CISH.Results 8 cases succeed,one to open surgery was needed .The operation time was 110～250 min(mean 150 min),the hemorrhage volume was 50～400 ml(mean 100 ml),ureteral injury was 2 cases.Conclusion CISH for giant hysteromyoma is safe and feasible.
[Key words] hysteromyoma;classical intrafascial supracervical hysterectomy
腹腔镜筋膜内子宫切除术(classical intrafascial semm hysterectomy,CISH)是腹腔镜子宫切除常用的术式之一,Semm于1991年首先提出并应用于临床[1],在去除疾病的同时,保留了阴道和盆底结构的完整性,操作较为简单,容易掌握。随着腹腔镜技术的不断提高,腹腔镜手术适应证也不断拓宽,应用CISH也能完成一些大子宫肌瘤的手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年4月至2008年6月完成大子宫肌瘤CISH 9例,年龄34～56岁,平均45岁。术前宫颈细胞学检查或分段刮宫排除恶性病变。患者子宫肌瘤最大瘤体83 cm,最小肌瘤10 cm。单发肌瘤3例,2个以上肌瘤6例。子宫壁间肌瘤5例,浆膜下肌瘤2例,黏膜下肌瘤1例,阔韧带肌瘤1例。有下腹部手术史2例,合并贫血5例,高血压2例,卵巢囊肿1例,胆囊结石1例。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉后,取膀胱截石位,头低臀高,放置举宫器,设计特殊的Trocar穿刺孔。第一穿刺孔上移到腹中线,高于宫底5 cm,第二、三穿刺孔也在锁骨中线上相应上移。在耻骨联合上方3 cm向左旁开3 cm置入第四穿刺孔。双极或单极电凝切断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带),剪开膀胱腹膜反折,下推膀胱,根据宫颈大小选择旋切器,以校正棒为中心,穿出宫底后退出旋切器,低位套扎宫颈,在套圈线上1.5 cm 处粉碎子宫成肉条状取出体外,再次加固套扎宫颈两次,重建盆底,经阴道用1号可吸收线间断缝合宫颈筋膜。合并胆囊结石者联合行胆囊切除。
2 结果
1例因盆腔广泛致密黏连，损伤膀胱，中转开腹。8例腹腔镜筋膜内子宫切除手术成功，手术时间110～250 min，平均150 min。术中出血50～400 ml,平均100 ml。其中1例因套扎线圈滑脱术中出血较多,约400 ml,及时结扎子宫动脉止血。1例腹壁皮下及阴部弥漫性淤血。术后肛门排气12～48 h,术后住院4～8天。
3 讨论
子宫切除术是妇科临床常见的术式之一,随着腹腔镜器械的不断改进和手术技术的不断提高,腹腔镜子宫切除术越来越普及,其中CISH保持了阴道和盆底结构的完整性,操作较为简单,容易掌握,不断拓宽CISH的适应证,也提高了CISH的手术质量。
体会如下:(1)选择特殊穿刺孔非常重要。一般认为腹腔镜子宫切除术主要用于小于妊娠12周大的子宫[2],子宫过大影响宫旁韧带的操作，把穿刺孔上移到脐上腹中线,高于宫底5 cm,在一定程度上克服了腹腔镜视野和操作空间的限制,拓宽了CISH的适应证。(2)对腹腔镜手术而言,我们认为肌瘤的部位及子宫活动度比子宫大小更为重要,位于前壁,宫底部肌瘤或明显凸起的浆膜下肌瘤,虽然子宫较大,但手术较易,而阔韧带肌瘤或子宫后壁偏下的肌瘤,手术难度及风险大。阔韧带肌瘤手术时,应先处理无肌瘤侧宫旁韧带,切开包膜应避开血管靠近子宫,在包膜内钝性分离,避免输尿管的损伤。处理宫旁韧带困难时,亦可先将子宫肌瘤剜除,然后再套扎子宫下段就显得容易。(3)分离宫旁组织,解剖暴露子宫动静脉,双极或单极电凝子宫动脉上行支,可不处理主支,可避免损伤输尿管。(4)CISH切除了宫颈移行带和宫颈管黏膜,达到了子宫全切的目的,减少术后宫颈残端癌的可能,手术不切除宫骶韧带,保留宫颈筋膜,最大限度保留盆底的完整性。(5)本组有2例膀胱损伤。1例中转开腹,1例镜下缝合修补膀胱,留置导尿1周,恢复顺利。膀胱损伤多发生在盆腔严重黏连者[3],可能由于膀胱黏连位置偏高,下推膀胱时损伤。大穿孔应开腹修补,小穿孔可镜下缝合,保留导尿1周。
大子宫肌瘤CISH有一定难度，只要术者仔细操作，认真处理附件及子宫动脉，目前已不是禁忌证，是一种安全可行的手术方法。
【参考文献】
1 Semm K.Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy:a new CASH method without Copotomy.Geburtsilfe Frauenheilkd,1991,51:996-1003.
2 Harkki P,Kurki T,Sjibery J,et al.Safety aspects of laparoscopic hysterectomy.Acta Obstet Ggynecol Scand,2001,80(5):383-391.
3 刘彦.妇科内镜手术常见并发症及其预防.中华妇产科杂志,2005，40(7)：493-495.
(本文编辑：丁 平)
作者单位：230011 安徽,合肥市中山医院微创外科