血脂异常的药物治疗

    血脂异常是指血中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高于正常和（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。血脂异常增加心脑血管等疾病的危险性，故需积极干预。本文重点阐述血脂异常的药物治疗。

　　1 血脂异常的分类

    1.1 病因分类 根据病因，血脂异常分为:（1）原发性高脂血症:排除继发性者，可诊断为原发性高脂血症;（2）继发性高脂血症:常见于糖尿病、甲低、饮酒者、肾病综合征、口服避孕药等。

    1.2 表型分类 表型分类法，有助于血脂异常的治疗，但较繁琐。目前国际通用WHO修订的表型分类系统:（1）Ⅰ型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症）:血浆乳糜微粒（CM）增加，血脂测定主要是TG升高，而TC正常或轻度增加。（2）Ⅱa型高脂蛋白血症（高β-脂蛋白血症）:血浆中低密度脂蛋白（LDL）增加，血脂测定主要是TC升高，TG正常。（3）Ⅱb型高脂蛋白血症（高β-脂蛋白合并高前β-脂蛋白血症）:血浆中极低密度脂蛋白（VLDL）和LDL增加，血脂测定TC、TG均升高。（4）Ⅲ型高脂蛋白血症（宽β-带血症）:血浆中CM和VLDL增加，血脂测定TC、TG均明显升高。（5）Ⅳ型高脂蛋白血症（高前β-脂蛋白血症）:血浆中VLDL增加，血脂测定TG明显升高，TC正常或偏高。（6）Ⅴ型高脂蛋白血症（高乳糜微粒血症合并高前β-脂蛋白血症）:血浆中CM和VLDL均升高，血脂测定TC、TG均升高，以TG升高为主。

   1.3 临床分类 较简单易行，临床常用:（1）高胆固醇血症:血清TC升高。（2）混合型高脂血症:血清TC、TG均升高。（3）高甘油三酯血症:血清TG升高。（4）低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平降低。

　　2 血脂异常药物治疗的时机及目标　

　　表1 国内血脂异常患者药物治疗开始标准及目标值 （略）注:TG治疗目标值均为<1.7mmol/L

　　3 常用调脂药物目前国内外常用的调脂药物主要有5类:

　　第1类:3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（HMG-CoA还原酶抑制剂）即他汀类。临床常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀。其调脂机制是通过抑制体内的胆固醇合成酶即HMG-CoA，限制胆固醇的合成，并增加肝脏LDL受体合成。他汀类主要降低血TC和LDL-C水平，而降低TG和升高HDL-C的作用略差。

    第2类:苯氧芳酸衍生物（贝特类）。常用的有非诺贝特（力平脂）、苯扎贝特（必降脂）、古非罗齐（诺衡）。其调脂作用是通过激活过氧化物酶激活型增殖受体而增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的CM和VLDL加速降解。贝特类主要降低血中TG水平，升高HDL-C，对LDL-C轻、中底升高者也有作用。

    第3类:胆酸螯合剂（树脂类）。常用药物有考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）。调脂机制是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进其从粪便排出，促进胆固醇降解，并可增加肝脏LDL受体合成。此类药物可降低LDL-C、TC，使TG、HDL-C轻度升高。

    第4类:烟酸及其衍生物。包括普通烟酸和阿西莫斯（乐平脂）。其作用机制是增强脂蛋白酶的作用，降低血中游离脂肪酸水平，也可抑制CAMP形成，降低甘油三酯酶的活性，使血中TG水平减少，此类药物还有降低TC、升高HDL-C的作用。

　　第5类:多烯脂肪酸制剂。临床常用的是鱼油制剂。它可降低TG、升高HLD-C，但对TC的作用尚难确定。

    以上5类药物中，他汀类还可改善血管内皮功能、抑制炎症反应、稳定粥样硬化斑块等，最终降低心血管事件和死亡率，是最有发展前景的药物。

　　4 各类血脂异常的药物选择

    4.1 高胆固醇血症 （1）首选他汀类:使血清TC下降22%～42%，LDL-C下降23%～55%，HDL-C升高4%～15%，轻度降低TG;（2）树脂类:大剂量时，血清LDL-C下降15%～30%，但不易耐受。TC、LDL-C轻度升高者可小剂量应用;（3）烟酸类:可降低TC、LDL-C和TG，升高HDL-C，但副作用大。

    4.2 混合型高脂血症 （1）以血清TC升高为主者，首选他汀类。阿托伐他汀可同时显著降低TC、LDL-C和TG。（2）以血清TG升高为主者，首选贝特类。（3）TC、LDL-C、TG均明显升高者，常需联合用药:①他汀类和贝特类联用效果好，但副作用大;②他汀类和鱼油制剂联用安全又有效;③贝特类与胆酸螯合剂或烟酸类亦可联用。

    4.3 高甘油三酯血症 非药物治疗不能将TG降至4.07mmol/L以下时，首选贝特类，它可使血清TG水平降低20%～60%。轻、中度降低TC、LDL-C，升高HDL-C。其次可选用烟酸及其衍生物，TG水平可降低28%～40%，TC降低10%～25%，HDL-C升高20%。严重的高甘油三酯血症，单药疗效不佳可联用贝特类和烟酸及其衍生物，亦可试用大剂量他汀类。

    4.4 低高密度脂蛋白血症 升高HDL-C最明显的药物是烟酸及其衍生物，它可使HDL-C升高20%～30%;贝特类可升高HDL20%左右;他汀类10%左右。（1）伴血清TG升高者，首选贝特类或烟酸类;（2）伴血清LDL-C升高者，可选用他汀类或贝特类;（3）伴血清TC、TG均升高者选用贝特类;（4）单纯HDL-C低下者选用贝特类或烟酸类。

　　5 应用调脂药物的注意事项

    调脂药物常需长期服用，有的甚至终身服用。不同个体的疗效及副反应不同。一般服药1～2个月后应复查血脂、肝功、肾功及血尿酸等。长期服药者，每3～6个月复查1次。若有明显肌痛或ALT高于正常上限3倍或CPK高于正常上限5倍时，应及时减量或停药。血脂降至接近目标水平时，可适当减量。在药物治疗过程中，应同时重视改善饮食及生活习惯，以达到最佳疗效。

　　作者单位:253012山东德州，德州市立医院干部病房

   （编辑:黄 杰）