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急性有机磷农药中毒（AOPP）是我国农村常见中毒之一，由于其毒性作用大，常为医务人员所关注。有机磷主要与体内胆碱酯酶结合形成磷化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的能力，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。临床起病急、病情凶险、危害严重。我院自2003年10月～2004年10月共抢救急性有机磷中毒患者67例，现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共67例患者，男18例，女49例，年龄16～72岁，平均45岁。所有病例均为服用农药中毒，其中5例为误服;来院时间服药后<1h21例，1～3h35例，>3h11例;确诊为重度药物中毒23例，中度中毒31例，轻度中毒13例，重度中毒患者中10例为来院时间>3h。
1.2 方法 患者入院后均立即采用活性炭洗胃（平均洗胃5000ml），吸氧，同时应用阿托品及CHE复能剂、利尿剂、地塞米松等;有脑水肿者应用20%甘露醇，抽搐患者酌情给予安定5～10mg肌注或静注，呼吸抑制者给予呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助呼吸。
2 治疗结果
67例患者治愈62例，平均住院时间1周，随诊半年无并发症发生;死亡5例，病死率为7.46%，均为重症有机磷中毒患者，且来院时间>3h，1例重症有机磷中毒患者治愈后第6天出现反跳，死于呼吸衰竭。
3 讨论
对入院患者按如下标准进行病情评估:（1）轻度中毒:有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小，胆碱酯酶活性50%～70%。（2）中度中毒:除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚，意识清楚，胆碱酯酶活性30%～50%。（3）重度中毒:除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿，胆碱酯酶活性<30% ［1］ 。轻中度中毒患者均得到了成功抢救，重度中毒患者抢救成功率78.3%。所有病例中女性患者49例，占总数的73.1%。我们认为这与女性的心理承受能力较差，容易产生绝望心理有关。
抢救的首要措施是洗胃，彻底清除胃内毒物是很重要的一个环节。笔者的体会是应采取“少量持续反复洗胃”的原则。因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状甚至死亡;再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道 ［2］ 。每次灌液最好不超过800ml，一般胃管洗胃，前24h应反复持续，以后改为间断洗胃，洗胃过程中注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区。洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度患者1～2次，重度患者4～5次。待病情好转再拔去胃管。至于通常提到洗到无味为止的观点，笔者认为不好量化这一标准，要靠日常的临床经验。
在洗胃的同时应用胆碱酯酶复能药及抗胆碱药阿托品。阿托品应用应遵循“虎头蛇尾，重复给药，见好就收”的原则，首剂给予大剂量阿托品，以利迅速达到阿托品化，阿托品化后给予维持量，但应严密观察阿托品化体征，随时调节用药，维持到胆碱酯酶活性稳定在50%～60%以上，直至症状缓解。阿托品化主要参考以下几个方面 ［3］ :（1）皮肤干燥，腋下无汗，颜面潮红。（2）瞳孔放大（不是绝对指征）。（3）双肺罗音消失（重度患者有肺水肿发生，若阿托品应用后肺部罗音消失，则为最重要的阿托品化指征）。（4）心率90～100次/min。（5）体温上升，腋下温度>37.5℃，但应除外感染发生。（6）无躁动、摸空、胡言乱语等阿托品过量之临床表现。胆碱酯酶复活药能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。复能剂使用原则:早期、足量、酌情重复用药及合用阿托品 ［4］ 。临床常用的有解磷定（PAM-1）、氯磷定（PAM-Cl）、双复磷（DMO4），国内只有氯磷定与解磷定两种，目前普遍推荐使用氯磷定。氯磷定一般采用肌注给药，2～4h可重复1次，常用剂量:轻度中毒0.5g;中度0.5～1.0g;重度0.5～1.0g。首剂:轻0.5g;中0.5～1.0g;重1.0～1.5g。血药浓度>4ng/ml才有效，最好能达到6～7ng/ml。
有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭，休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因 ［5］ 。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品及肾上腺糖皮质激素;休克用升压药;脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重患者可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3～7天。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2001，963-964.
2 陈大铣，杨新跃.农药分类与中毒救治.北京:中国农业科技出版社，1992，27-29.
3 赵德禄.有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗.中华内科杂志，1998，37（9）:639-640.
4 单沙林.急性有机磷中毒时复能剂用量与用法的临床观察.中华内科杂志，1998，37（8）:549.
5 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治. 中华内科杂志，1995，34（6）:365-366.
作者单位:409602重庆，彭水县高谷镇中心医院
（编辑:日 强）