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【摘要】 目的 探讨基层医院抢救急性有机磷农药中毒的经验，提高抢救成功率。方法 对160例有机磷农药中毒的抢救和治疗情况进行回顾性分析。结果 160例患者中，痊愈出院147例，占91.88%，死亡13例，占8.12%。结论 抢救有机磷农药中毒，早期诊断早期治疗是抢救成功的基本保证，彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃，正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键。
【关键词】 有机磷农药；中毒；阿托品；胆碱酯酶复能剂
有机磷农药中毒是基层医院常见的危重急症之一，尤其在农村，发生率在各种农药中毒中占首位，我院自1995年1月～2004年4月共收治160例，现报告如下。
1 一般资料
本组160例中，男64例，女96例。年龄最小1岁，最大65岁，平均32.7岁。口服中毒者101例，其中误服1例，2h以内来院者93例，2～6h来院者8例；经皮肤接触中毒者58例，自出现症状后2h以内来院者44例，2～4h来院者10例，大于4h者4例；经呼吸道吸入中毒1例，出现症状后20min来院。全部病例均有明确服毒或农药接触史，其中1605（对硫磷）中毒28例，1059（内吸磷）6例，3911（甲拌磷）1例，敌敌畏中毒66例，乐果中毒34例，敌百虫中毒15例，马拉硫磷中毒10例。按有机磷农药中毒诊断标准分类［1］，轻度中毒28例，中度中毒104例，重度中毒28例。
2 抢救与治疗
2.1 迅速彻底清除毒物 口服者，立即放置胃管，用2%碳酸氢钠或清水（敌百虫）洗胃，洗胃时使用温水，水温在30℃～38℃之间，每次进液量在300ml左右，洗胃至洗胃液清亮无味为止，洗胃液总量常需超过20000ml。15例洗胃完毕时由胃管灌注1.0g解磷定，34例给予20g硫酸镁溶解后从胃管注入导泻，留置胃管分次注入清水500～1000ml，以促进进入肠腔内的毒物排出。对于饭后服毒造成胃管孔堵塞且神志清醒者，采取头低足高左侧卧位，快速注入洗胃液，使其自行呕吐的方法，待胃内固体物质吐出后再常规洗胃，本组中有3例食后服毒者来院时已经昏迷，不能配合，胃内食物多、块大造成频繁堵管，因未能迅速彻底洗胃而致病情不断加重而死亡。经皮肤吸收者，脱去污染的衣物，用肥皂水彻底清洗皮肤、毛发和指甲。
2.2 抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂应用 在洗胃同时迅速建立静脉通道给予抗胆碱药及胆碱酯酶复能剂。本组除5例轻度中毒患者外，其余全部病例均使用胆碱酯酶复能剂解磷定，最短使用1天，最长4天。抗胆碱药阿托品剂量强调个体化，一般开始剂量根据中毒程度按常规给予［1］，逐渐递增，达到阿托品化（口干、皮肤干燥、面色潮红、心率加快、瞳孔扩大、体温略高、小躁动）后维持，每次给药剂量最小0.1mg，重症患者最大每次用药20mg；最短给药间隔时间5min。病情稳定后逐渐减量及延长给药间隔。对中毒反跳者加大胆碱酯酶复能剂和阿托品的用量。阿托品用药时间最长23天，最短4天，总量最小10.1mg，最大10459mg。
2.3 给氧 部分轻度中毒未给氧，中、重度中毒则必须给氧［2］，本组采用鼻导管吸氧105例，面罩吸氧31例，重度中毒极度呼吸困难和中间综合征患者用呼吸机给氧6例。
2.4 综合治疗 对重症昏迷患者常选择青霉素类或头孢菌素类抗生素预防感染；对肺水肿、脑水肿者适当应用糖皮质激素、脱水、利尿剂；同时预防和纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱；注意观察可能因应用阿托品引起的尿潴留，及时导尿，必要时留置尿管。
3 结果
本组患者治愈出院147例，占91.88%， 死亡13例，占8.12%。死亡病例中除1例为经皮肤吸收中毒来院时间较晚（7h）外，均为口服重度中毒患者，其中5例农药毒性剧烈，中毒程度深，在洗胃抢救过程中死于呼吸循环衰竭；3例为进食后服毒，造成胃管反复阻塞，洗胃困难，洗胃不彻底致使中毒程度不断加深，特效解毒剂不能有效控制，在入院后24h内死亡；160例病例中，共有7例发生反跳，2例死亡；3例发生中间综合征，2例死亡。
4 讨论
有机磷农药中毒是基层医院常见的危重急症，病势凶险，病情进展迅速，病死率较高，平均10％左右［3］，其中毒原因、中毒机制、治疗原则均早已明确，但在基层医院现有急救条件下，如何提高抢救成功率仍有必要进行探讨，本组病例病死率8.12％，略低于平均水平。总结结果说明在救治此类患者时，要全面考虑，不能忽视抢救治疗的每一个环节，早期诊断早期治疗是抢救成功的基本保证，彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃，正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救成功的关键。
4.1 早期诊断早期治疗 主要针对经皮肤吸收者和经呼吸道吸入者，必须详细询问毒物接触史，尽快诊断、尽早抢救则是抢救成功的基本保证。本组死亡的经皮肤吸收中毒病例出现症状后7h才来院就诊，延误了抢救时间；其余12例口服吸收中毒者中有3例是在服毒2h后才开始抢救，占8例中37.5%。
4.2 彻底清除毒物 口服吸收者，洗胃的彻底与否对患者预后起着至关重要的作用，一般采用胃管洗胃，每次进液量在300ml左右，洗胃液总量常需超过20000ml，直至洗出液无色无蒜臭味为止，洗胃液宜用温水，避免大量冷水消耗体内能量，使本来已经处于严重应激状态下的机体遭受更大的打击，同时也影响病情判断和治疗效果的观察［4］。洗胃液的温度以30℃～38℃为宜，注意进出量平衡，洗胃完毕时由胃管灌注1.0g解磷定，以结合胃肠中的有机磷直接形成无毒的磷酰化解磷定，随大便排出［5］。并予20g硫酸镁从胃管注入导泻，并留置胃管分次注入清水，防止急性胃扩张，同时监测水电平衡，防止电解质紊乱。对于饭后服毒易造成胃管孔堵塞者，可采取头低足高左侧卧位，快速注入洗胃液，使其自行呕吐的方法，为因胃管孔堵塞、导致洗胃液排出受阻，提供有效的补救措施［6］。但绝对禁忌立位或坐位口服法洗胃，避免毒物被赶入肠道，加速吸收。本组死亡病例中有3例为进食后服毒，且来院时已经昏迷，不能进行有效配合，胃管反复堵塞，洗胃不彻底，虽经留置胃管仍不能彻底清除毒物，造成中毒不断加深，呼吸循环衰竭死亡。经皮肤吸收中毒者，必须脱去污染衣物，用温肥皂水彻底清洗皮肤、毛发，避免水温过高扩张毛细血管加速毒物吸收，也应避免水温过低，使毛孔收缩清洗不净。
4.3 阿托品的应用 尽早建立静脉通道，在洗胃的同时积极给药，阿托品作为有机磷中毒的特效解毒剂，能解除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制。用药原则是早期、足量、反复给药，快速达到阿托品化。有报道在12h内达阿托品化，病死率为7％，超过12h者，病死率高达23.1％［7］，本组病例中，在12h内达阿托品化147例、大于12h者6例、有7例一直未能达到阿托品化，均为死亡病例。阿托品用量应强调个体化，本组病例中，虽中毒程度不同，但阿托品用量差异也非常悬殊，阿托品用量最小10.1mg，最大10459mg。但要避免追求过早阿托品化而加大阿托品用药剂量，以免患者未出现阿托品化征象而直接转入阿托品中毒。
4.4 胆碱酯酶复能剂的应用 肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性，其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酸化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了胆碱酯酶活力。常用的药物有解磷定和氯磷定，此外还有双复磷和双解磷，我院目前使用解磷定作为胆碱酯酶复能剂。因中毒后48～72h磷酸化胆碱酯酶即“老化”，不易重新活化，所以解磷定的应用应遵循早期足量的原则，连用2～3天。有些作者认为轻度中毒不用解磷定，但临床上有些患者入院时表现为轻度中毒，住院后随着残留毒物的吸收，症状加重发展为中重度中毒。本组病例中就有29例出院诊断为中度中毒，2例出院诊断为为重度中毒的患者，门（急）诊诊断均为轻度中毒，故主张轻度中毒患者早期应用解磷定可防止中毒加深。
4.5 综合治疗 包括维持呼吸功能，保持呼吸道的通畅，吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂；呼吸衰竭、中间综合征患者使用呼吸机给氧；纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱；对肺水肿、脑水肿的患者，在足量应用阿托品、解磷定的基础上，适当应用糖皮质激素、脱水、利尿剂等；心衰患者予强心治疗；昏迷患者用青霉素或头孢菌素类抗生素预防感染；纠正水电解质失衡和酸碱平衡紊乱；积极抗休克。
综上所述，急性有机磷农药中毒患者的抢救，彻底清除毒物，正确应用阿托品、解磷定等特效解毒剂，是抢救工作的重中之重，但同时也不能忽视综合抢救措施，每一环节都要引起高度重视，才能有效挽救患者的生命。
【参考文献】
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5 何仁辉．实用农药中毒急救．上海：上海科学技术文献出版社，1994，47-55.
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7 于爱．抢救有机磷中毒的几点体会．临床荟萃，2001，16（17）：805.
作者单位： 101201 北京，北京市平谷区金海湖中心卫生院
(编辑：若 木)