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【摘要】 目的 分析老年高血压患者用药依从性差的原因并寻找对策。方法 对165例正在治疗的老年高血压患者通过自拟问卷方式调查并随访8周。结果 住院期间98.2％的患者按医嘱服药，1.8％（3例）依从性差，出院后4周、6周、及8周能按时服药者分别为85.4％、58.2％、和39.4％。结论 老年高血压患者用药依从性差。患者记忆力差、药物种类多、副作用、价格昂贵以及高血压知识缺乏是其主要原因，针对这些因素进行健康教育是提高依从性的重要措施。
【关键词】 高血压；老年人；抗高血压药；用药依从性；健康教育
高血压病是最常见的心血管疾病之一，是一个重大的公共问题,也是危害人类健康的“杀手”，我国患病率已达11.88%［1］。推算我国现有高血压患者约为1亿人左右,而且高血压患病人数还在不断增高,且随着年龄的增加，高血压的患病率亦增高［2］，据统计60～64岁组高血压患病率约为30%，65岁以上组为40%。高血压与脑卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭及肾功能不全等疾病的发生有直接联系，而老年高血压患者引起心血管和肾脏疾病的危险性较中青年患者明显增加。疾病本身及各种并发症威胁着老年人的健康，严重影响老年人的生活质量。高血压的治疗目前仍以口服药物为主，患者需终身服药来控制血压。患者的用药依从性就显得尤为重要，根据现代健康教育的观念，患者良好的治疗依从性与患者的健康观念、知识层次密切相关。对患者进行医学健康教育，提高对疾病以及相关知识的认识水平，掌握科学的自我管理、自我保健的方法，对提高高血压患者的用药依从性，对高血压的治疗以及预防并发症的发生具有重要的作用。我们对165例老年高血压患者出院前后用药情况进行追踪随访，了解老年患者用药依从性。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
收集2000年1月～2002年12月在我科住院后出院的老年高血压患者共165例，其中男93例，女72例,年龄66～88岁,符合1999年由卫生部和高血压联盟共同制订的《中国高血压治疗指南》公布的我国自1959年以来第五次修改的高血压的诊断和治疗标准，即高血压定义为：收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。且确诊高血压病病程在半年或半年以上正进行抗高血压药物治疗的患者。本组中Ⅰ级高血压70例(收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg），Ⅱ级高血压65例(收缩压160～179mmHg，舒张压100～109mmHg），Ⅲ级高血压30例(收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）。
1.2 调查方法
分别于出院4周、6周、8周进行随访，询问患者4个问题：“(1)是否有忘记服药的经历？(2)是否有时不注意服药？(3)当自觉症状改善时，是否曾停药？(4)当服药自觉症状改善不大时，是否曾停药？”。4个问题的回答均为“否”即为依从性佳。4个问题中只要有一个及以上的回答为“是”，即为依从性差。了解记录患者情况。
2 结果
165例老年高血压患者住院期间在医护监督下大部分能按医嘱服药，只有3例（1.8%）不能按时服药。出院4周后能完全按时服药的患者141例，占85.4%；6周后能完全按医嘱服药者96例，占58.2%；8周后能完全按医嘱服药者仅65例，占39.4%。由此可见,老年高血压患者用药依从性差。
3 讨论
3.1 老年高血压患者用药依从性差的原因分析
老年人身体各系统组织、器官功能都有不同程度的降低和衰退，随着各系统、各器官功能的老化以及社会地位和生活环境的改变，老年人的心理也发生了一系列变化；另外，由于老年人离退休后收入相对减少，而物价尤其是药品的价格却相对较高，对老年人的用药依从性产生一定的影响。分析用药依从性差的原因可能有以下几点。
3.1.1 记忆力减退、认知分辨力差以及患者亲属监督作用不够
老年人随着年龄增长的同时常患有多种老年病，如脑动脉硬化、脑梗死和脑萎缩等，均能导致老年人的生活自理能力降低、记忆力减退和认知分辨能力差，由于老年人常同时患有多种疾病，所服药物品种多，易对药品的名称、剂量、使用方法、服药时间记忆不清，其亲属又对其关心不够，不能及时督促老人按时服药导致患者误服、漏服、多服［3］。
3.1.2 药物种类的增多、剂型的变化
大多数药物因生产厂家不同具有不同的商品名，如科素亚又称氯沙坦；卡托普利又称巯甲丙脯酸、开博通；硝苯地平片又称心痛定；苯磺酸氨氯地平片和络活喜是同一种药等。有的药物因剂型的改变，用药次数及用药剂量也随之改变，如各种缓释剂、长效剂和控释片等，使患者无所适从，对此分辨不清，易导致服用过量或用量不足。从而导致血压过高或过低，从而使患者失去治疗信心。
3.1.3 药物副作用
有些降压药可引起体位性低血压、电解质紊乱、头晕不适等不良反应及副作用。而有的医务人员缺乏细致的了解，对药物副作用及注意事项交代不清，致使患者发生毒副作用，使患者对药物产生惧怕心理，擅自停药。
3.1.4 价格，经济原因
药品价格昂贵，特别是目前临床上推荐使用的长效降压药品，均为合资、独资及进口药品。而大部分老年人相应收入较低，在需服用价格高的药品时，患者不能承受，从而无法按医嘱服药。
3.1.5 高血压知识缺乏及自我保健意识差
多数高血压病需长期服药，及时合理的用药，可提高患者的生活质量，延长寿命。据统计，高血压患者经过有效降压治疗者要比未经治疗者长寿10～20年。高血压患者有相当一部分无症状或症状轻微，常常不引起患者重视，故有人把高血压视为“无声杀手”，因为它对靶细胞的损害是持续性的，其发病明显呈波动性。患者易产生３个误区：（１）服药后血压正常误以为痊愈，不再坚持服药。(2)虽然有高血压,但平时感觉没有什么症状和不适,而拒绝终身服药来控制血压，且认为药物副作用对自身有害。(3)过度高估非药物治疗的价值。非药物方法可通过干预高血压发病机制中的不同环节使血压有一定程度的降低并对减少心血管并发症有利。误信物理治疗法，如降压鞋、降压帽、降压手套等有效，因而不坚持服药。由于老年人对高血压病的危害性认识不足，有的因无自觉症状或怕麻烦，不能坚持长期服药，种种原因导致患者擅自停药。
3.2 对策
老年高血压患者对自身疾病危害性的认识及其治疗状况不容乐观。据统计，高血压患者服药率125%，血压控制在正常范围的只有3%［4］，严重影响了高血压患者的生活质量与身体健康。我们应针对患者的不同情况，加强健康教育及卫生宣教，提高老年高血压患者用药依从性，其对策有：(1)用字体较大的标签表明用药剂量及服药时间，便于老年人记忆；(2)将服药同生活中某些必做的事相联系，可避免遗忘。例如，晨起或午睡后正是血压的高峰值，将药物放在醒目位置可提醒老年人立即服药。(3)依据病情医生在确保疗效的前提下尽量减少用药的种类、次数，尽可能用每日1片的长效、缓释降压药（络活喜、科素亚、雅施达等），避免多次用药的麻烦，提高用药依从性，又可较久地维持降压药物的血液浓度，避免短效药物引起血压骤然下降，影响心、脑、肾等重要脏器的血液供应，长效降压药具有以下优点：①避免多次服药造成的血压波动，减少由此导致的心、脑、肾等靶器官的损害;②全天稳定控制血压,有效减少凌晨时间心脑血管事件的发生;③服用简便,减少副作用的发生。让患者及家属了解药物的名称、用量、剂量、注意事项及毒副作用，并学会处理毒副作用时的应急方法。如出现头晕、头痛、低血压症状时应尽量休息，以免造成体位性低血压；服用控释片时需整片吞服，不可掰碎,由于控释片的外壳是一种特殊物质，在肠道内不易被溶解吸收，有时会随大便排出，应向患者交代清楚，以免患者疑惑。(4)在不影响疗效的前提下，尽量避免使用贵重药品，减轻患者的经济负担，利于长期服药。(5)在不增加患者思想负担的情况下，应让患者了解疾病的严重程度及可能发生的意外情况。患者有对自己病情知晓的权利，这有利于提高患者的用药依从性，加强医患间的配合，避免不良反应的突然发生。(6)加强健康教育及卫生宣教。高血压是终生性疾病，原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗（包括非药物治疗）。非药物治疗适用于各级高血压患者，第一级高血压如无糖尿病、靶器官损害即以非药物为主，其他高血压患者则需降压药物治疗，经过降压药物治疗后，血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。(7)强调防治高血压的非药物措施：
非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：①减重：建议体重指数（kg／m2）应控制在24以下。②采用合理膳食，包括以下方面：减少钠盐，减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。
减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质。减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。注意补充钾和钙，增加高钾高钙食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。多吃蔬菜和水果。限制饮酒，高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗药性。③增加体力活动，对中老年人包括有氧、伸展及增强肌力练习三类。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、迪斯科等。运动强度须因人而异，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180次／min（或170次／min）减去平时心率；如要求精确则采用最大心率的60％～85％作为运动适宜心率。运动频度一般要求每周3～5次，每次持续20～60min即可。④减轻精神压力 ，保持平衡心理。⑤其他方面，对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量。
积极治疗高血压是一种高瞻远瞩的做法，而不是考虑到患者当前的自我感受。抗高血压治疗的目标是将血压恢复至“正常”（收缩压＜130mmHg，舒张压＜85mmHg）或“理想”水平（收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg）。经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。在我国，高血压是常见病，又是引发脑卒中、冠心病的重要原因，近年来的研究证明高血压如能长期坚持治疗，便可降低脑卒中、冠心病的发病率。服药依从性除与药物的种类、时间长短和药物的副作用有关外，还与患者对疾病有关知识的了解与正确认识，对医务人员的信任程度有关。在临床工作中，我们应通过各种形式和渠道的健康教育，向患者传授有关高血压的疾病和健康保健知识，使患者对疾病的基本知识有充分的了解，树立正确的健康观念，形成良好的健康意识和健康行为，养成良好的行为方式和健康的生活方式；使患者对疾病的诊断、治疗和疗效有大致了解，对疾病忧虑恐惧者讲明高血压是可以控制的疾病，只要有效控制血压便可健康长寿，减轻其思想顾虑。医生在确保疗效的前提下尽量减少用药的种类、次数，施用长效、缓释降压药，并讲清药物的副作用；在治疗中医生保持着与患者的联系、指导和随访，提高其信任度；向患者解释治疗的意义和按时、按量用药的重要性，任意停药的危害，了解不遵医嘱可能导致的后果，使其主动配合服药，提高用药依从性。
作者单位：
1 725000 陕西安康，安康职业技术学院附属医院内科
2 725000 陕西安康，安康铁路中心医院感染科
(编辑：石 岚)