点击显示 收起
跟骨骨折是临床常见骨折之一，并常累及距下关节，尤其是粉碎性骨折，手术切开复位要达到解剖复位有一定难度。国外学者提倡对关节内骨折采取切开复位内固定。但根据近年来的统计，手术和非手术治疗效果无明显差异［1］。我院自1999年2月～2004年3月共收治48例57侧跟骨骨折，均采用手法复位、经皮多枚克氏针内固定，随访12个月～3年，平均2.3年，疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共48例57侧跟骨骨折，按照Sanders系统分类，其中Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折14例，IV型骨折25例［2］。致伤原因：车祸12例，高处摔伤36例。57侧均为新鲜闭合性骨折，局部软组织条件尚佳。
1.2 治疗方法 硬膜外麻醉或腰麻，将患者固定于旋转的手术床，跟骨结节处垂直于下肢纵轴线穿一2.0mm的克氏针，用于手术助手牵引，将患足悬空，以便于C臂X线机术中全程监控。一助手扶压足背，另一助手适当牵引跟骨结节，术者双手掌在跟骨内、外侧用力挤压使两侧贝壳状骨块复位，并填充至中间骨缺损。牵引和挤压的力度依据C型X线机透视结果适当掌握，待复位满意后，另一助手在C型臂的引导下在骰骨上缘、跟骨结节上缘各平行穿入2.0mm的克氏针2枚，若距下关节、足弓复位不理想，再逐渐加大牵引力度，用斯氏针在距下关节的后关节间隙进针，撬拨距下关节复位，同时用手掌在足底顶压足弓使足弓成型，C型臂检查复位满意后在跟骨结节的下缘沿跟骨纵轴交叉打入2枚2.0mm的克氏针。石膏靴外固定，将针包埋于石膏中，术后3周部分负重行走联系。
2 结果
根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统：(1)疼痛40分；(2)功能50分；(3)活动受限及支撑情况10分；(4)最大行走距离5分；(5)行走路面5分；(6)步姿异常8分；(7)矢状面活动8分；(8)后足运动6分；(90踝及后足稳定性8分；(10)对线10分。优：90～100分；良80～89分；可70～79分；差<70分。本组优22例，良30例，可2例，差3例。优良率91.1％。
3 讨论
跟骨骨折较其他跗骨骨折为多见，从实用意义上跟骨骨折可分为不影响距下关节和距下关节有损伤者两类。跟骨不累及距下关节者仅占跟骨骨折的1／4。跟骨坚强的皮质骨沿着距下关节外侧，从关节的前面向后缘延伸，形成了一个尖锐的交叉角，这个角的上面是距骨外侧突的楔形面。距下关节的内侧面，载距突形成一个强有力的顶部。距骨下骨折的治疗主要是恢复跟骨前外侧的交叉角与距骨外侧突的正常关系。跟骨关节内骨折的治疗取决于后侧距下关节面的解剖复位，也就是说，在轴心位看到的内侧或外侧皮质移位和在侧位看到的后关节面嵌入和旋转都应得到解剖复位［3］。
跟骨骨折的类型虽然复杂多样，但其解剖变化仍有规律。由于载距突和跟骨结节受剪式应力而造成载距突的劈裂骨折。在轴位像可见载距突从距下关节纵行劈开，骨折线从距下关节开始斜向内下方，载距突向内下移位。载距突骨折以后，距骨继续下压，造成跟骨的压缩骨折及距下关节下陷。侧位像可见距下后关节面出现台阶，乃至分离。距骨体为松质骨，当跟骨压缩时必然使跟骨外缘薄弱皮质崩裂为碎片，即所谓的“贝壳状骨折”［4］。载距突的骨折块由于跟距韧带和跟韧带作用固定在原位，因此在复位固定时，以载距突为导向将跟骨体骨折块准确复位，从而恢复跟腓间距，消除跟腓碰撞综合征及腓骨肌腱鞘炎。
本方法治疗跟骨骨折特别是涉及距下关节的骨折，具有创伤微小、操作简单、骨折复位满意、固定牢靠等优点，可以有效防止严重后遗症的发生，是一种临床较实用的治疗方法。
【参考文献】
1 张铁良，于建华.跟骨关节内骨折，中华骨科杂志，2000，20（2）：117－120.
2 王云剑，李国珍.骨关节创伤X线诊断学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，394－395.
3 过邦辅主译.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海远东出版社，1991，786－787.
4 庄颜峰，吕琦.切开复位内固定与植骨术治疗跟骨关节内骨折移位.中华创伤骨科杂志，2004，6（3）：273－275.
作者单位： 844200 新疆喀什，解放军第十二中心医院骨科
(编辑：余 强)