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声带小结是耳鼻喉科门诊常见疾病之一，随着检查技术的不断提高，其检出率较前明显增多，电子喉镜检查可以明确诊断。对于声带小结的治疗，是选择保守治疗还是手术摘除，目前尚无统一定论。
1 临床表现
声带小结(Vocal Nodules)是慢性喉炎的一种，又称结节性声带炎，常表现为双侧声带前中部两对称性的灰白色小突起，粟粒大小，多见于职业用嗓者或者喜欢大声喊叫，发声不当的人群中，又有人称为歌唱家小结或者教师小结。其病理改变主要在声带的上皮层。声带小结可以使发音时声带关闭不全，导致声音嘶哑，并由于声带重量增加，导致发音疲劳。
2 治疗方法
2.1 保守治疗
声带小结需要注意发声方法，尤其是儿童的声带小结，一般认为只要注意发声即可，而无需手术治疗。小的小结可以采用药物治疗，时间较长的声带小结，可行手术摘除。声带小结伴有危险性喉炎时，需先进行抗炎、噤声、局部喉滴治疗，待炎症消退、小结局限后方考虑手术治疗。
小儿声带小结的治疗多不主张手术治疗［１］，Arnold(1962年)认为手术切除儿童声带小结是不必要的，而且有害。Vonleylen(1985年)也认为小儿喉部操作困难，且易伤及正常声带组织，但有的学者也主张手术治疗或手术后进行发声疗法［２］。
2.2 手术治疗
由于声带小结大多为职业用嗓者，长期声休难以实现，一些病人对发音训练难以坚持，保守治疗往往影响其疗效。尤其当声带小结发展到中晚期时，由于结节内组织发生纤维化，上皮增厚，病变组织将很难自行吸收消散。手术治疗能直接快速去除其病变组织，阻断其病理发展过程，有利于局部水肿吸收。
2.2.1 间接喉镜下摘除
手术较为简单，对于易于配合的病人且小结位置较明显，带蒂的效果较好，门诊即可进行。间接喉镜尽管操作简单，器械简便，但易受病人自身条件(颈短、颈强直、舌体肥厚、咽反射敏感、会厌卷曲等)的影响，对伴有颈椎病、心脑血管疾病及年老体弱患者不宜采用，且存在像面差、光源不稳定、手术精度差，摘除较小的宽基息肉和小结时，易造成正常组织损伤和较重术后反应，不利于声带的恢复，术后有一定的复发率。直达喉镜操作时病人痛苦大，配合差，术者费时费力，手术效果难以理想。现一般少用此种术式。
2.2.2 纤维喉镜下摘除
术前禁食4h，以1%麻黄素收缩鼻腔，以1%地卡因行鼻腔及咽喉部黏膜表面麻醉。患者取坐位，经口或前鼻孔进镜，当喉镜达喉前庭时，助手从侧孔再滴入1%地卡因做声带黏膜麻醉，稍后再进镜，助手将活检钳从喉镜侧孔插入并伸出镜管末端0.5～1.0cm，嘱患者平静呼吸，使声门处于相对静止位，将钳口张开，调整角度夹持并摘除小结，并将声带伤口休整光滑。术后噤声3天，口服抗生素并用激素雾化治疗，术后进行发音训练［３］。病人术后反应轻，症状改善快，预后好。
2.2.3 显微支撑喉镜下摘除
全麻手术常规术前准备，全麻后，头稍后仰，放置护胸板。将喉镜自气管插管与舌背间缓缓插入。暴露声门后，固定支撑喉镜，调整手术显微镜，焦距以375～400mm为宜，一般放大倍数为5～１０倍。用显微喉刀自小结基部声带边缘切开，然后用三角钳咬除。术毕吸除血性分泌物，保持呼吸道通畅。术后第2天给予超声雾化吸入(庆大霉素、醋酸可的松、α-糜蛋白酶)，噤声半月。支撑喉镜下显微手术，病人痛苦小，安静、安全。
2.2.4 纤维喉镜下Nd∶YAG激光治疗
以1%丁卡因加1%麻黄碱棉片收缩一侧较宽敞的鼻腔，间接喉镜下会厌滴入1%丁卡因，每次1ml，共2～3次。将激光光纤通过纤维喉镜侧孔插入，常规插入纤维喉镜至声门区，经纤维喉镜观察Nd∶YAG激光导光光纤末端距病变部位2～５mm，调整好输出功率，术者用脚踏开关控制激光发射用1５～２０WNd∶YAG激光点状照射1～２s至汽化消失。双侧声带病变病人，先治疗较大一侧，以尽早改善其发音功能，间隔1个月后再行另一侧。术后嘱病人注意噤声、禁烟酒及辛辣刺激食物，口服抗生素和类固醇激素治疗7～１０天，或加用超声雾化吸入。
由于Nd∶YAG激光有良好的热凝固、碳化、汽化、封闭血等功能，应用其热凝固作用能封闭小血管，操作安全、方便，视野清楚且有放大作用，准确性好，损伤小，病人无痛苦，不需住院治疗，对儿童、年老体弱者尤佳［４，６］。
2.3 中医治疗
中医认为声带小结的形成除机械性直接刺激外，尚与脏腑虚损、气血不和、痰湿阻滞及个人行为特征等因素有关［７］。根据祖国医学“气滞血瘀”病因学说，方中大多采用了大剂量的活血化瘀药，如红花、赤芍、桃仁、葛根都有明显扩张血管，改善微循环作用；当归、生地有增强全身免疫功能作用；桔梗、赤芍、玄参都有较强抗菌作用；柴胡有抗病毒作用；甘草可减轻病变的变态反应；枳壳为理气药。声带小结可能在以上药物协同作用下逐步消退。
3 讨论
声带担负着人体特殊的生理功能，治疗不当导致患者生理和心理上的障碍。一般认为，不论采用哪种治疗方法，都需告知病人尽量噤声休息，饮食应给予高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的饮食，避免食用刺激性食物。治愈后应进行发音训练，改变原来用声错误习惯，禁烟酒，避免复发。每种治疗方法都各有利弊，医生应扬长避短，结合自己医院的医疗水平及病人情况，采取减轻病人痛苦、手术彻底、不易复发的治疗手段。
【参考文献】
1 王明富.中医、西医、中西医结合对比治疗声带小结123例疗效分析.实用中西医结合杂志，1992，5(10)：601.
2 Walter B，Larsen BI.Hoarseness in children follow-up on no therapy，Surgical or voice therapy alone or combined.Acta Oto-Laryngol，1984，98(Supp1412):40-42.
3 朱彩云，张晓帆，周涛.电视放大纤维喉镜下声带息肉摘除术.听力学及言语疾病杂志，2000，8：139.
4 徐开伦，李昌林.纤维喉镜下声带息肉及声带小结手术的疗效观察.听力学及言语疾病杂志，2001，9(2)：101.
5 Philipp CN，Rohde E，Berlien HP.Nd∶YAG laser proceduresin tumor treatment.Smin Surg Oncol，1995，11:290-298.
6 赵继元，张少强，阎济民，等.Nd∶YAG激光对喉部良性病变的治疗作用.中国激光医学杂志，1999，8(2)：105-107.
7 余养居，张守杰，胡素琴.中西医结合嗓音病学.上海：知识出版社，1996，192-199.
作者单位：314200 浙江平湖，平湖市第一人民医院耳鼻喉科
(编辑：邓 锋)