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【摘要】 目的 研究根管治疗术期间疼痛问题发生的原因。方法 对420例临床病人456颗行根管治疗的牙齿进行临床观察。结果 48颗（10.5%）牙发生了程度不同的疼痛，其中死髓牙、后牙发生疼痛的比例较高，而对性别、年龄、全身疾病、药物过敏情况等观察结果显示与疼痛反应的关系不紧密。结论 根管治疗术期间发生疼痛较为密切的因素有牙髓坏死，牙位、术者治疗过程熟练程度，根管药物的处置及咬关系等因素有关，确切原因尚待进一步研究。
【关键词】 根管治疗术；根管预备；疼痛
根管治疗术是保存患牙的一种行之有效的治疗技术，通过对患牙根管的预备、消毒和充填等步骤，清除根管的刺激源，利用尖周组织血运丰富，修复、再生能力强的特点，达到治疗目的，它的临床适应证和保存患牙的范围正在不断扩大，因而在牙科保存学领域显示越来越重要的地位，但在临床医师碰到较为棘手的问题是治疗过程中引起局部疼痛，肿胀并以疼痛为主（或称约诊间痛和根充后反应），也称之为根管治疗期间急症（inter_appointment emergencies，IAE）。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后疼痛和肿胀有时也是不可避免或不可预测的。
1 资料与方法
1.1 病例选择 收集口腔内科近年来所做420例患者进行临床观察，其中女283例，男137例，患者年龄15～75岁，在420例患者中共观察456颗行根管治疗的患牙，其中前牙176颗，前磨牙153颗，磨牙127颗。急性牙髓炎132颗，急慢性根尖周炎129颗，牙髓坏死148颗，及其他47颗。
1.2 治疗方法 大多数患者采用3次完成根管治疗，第一次根管预备，方法为：局麻下常规窝洞制备，开髓揭髓顶拔髓，用扩大针和根管锉手工预备根管，3%双氧水和生理盐水交替冲洗根管，拍摄根管插针X线片，确定工作长度，根管内置入消毒药后甲醛甲酚(F、C)棉捻或棉球，敞开引流，3日后复诊，第二次，继续扩挫，冲洗根管，根管内置入甲醛甲酚(F、C)棉捻或棉球，丁香油水门汀封药，1周后复诊，行根管充填，对于一些外伤或牙髓炎患者采用1次法完成根管治疗。
1.3 临床记录和疼痛分级 记录患者常规项目，包括主诉、现病史、患牙检查情况、诊断以及详细的治疗过程，术后疼痛程度分三级。轻度：仅有轻微自发痛。中度：较明显自发痛。重度：剧烈自发痛，牙松动Ⅱ度左右，可伴有牙龈或颌面部肿胀。
2 结果
在420例456颗根管治疗患牙中有48颗牙出现不同程度的根管预备术后疼痛反应，48颗术后反应牙，具体情况见表1。牙髓坏死的术后反应（79%）明显高于尖周炎(12.4%)、牙髓炎（6.2%），(P＜0.01)，前磨牙(75%)大于磨牙(18.7%)均高于前牙(6.2%)，P＜0.01，差异有显著性。
表1 48颗牙术后疼痛程度，诊断和牙位（略）
在所有这些术后反应牙中，有37颗牙(77%)，X线片显示根尖阴影范围不超过1.0mm，对性别、年龄、全身疾病、药物过敏情况等观察结果显示与疼痛反应关系不密切。
3 讨论
在根管治疗预备根管时，由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境，可能破坏了根管内细菌之间的共生平衡性，而导致根尖周病的急性发作，另外感染根管预备时，坏死物质、细菌、毒素等易被推出根尖孔，引起急性炎症反应，由于以上原因死髓牙易在根管治疗中产生疼痛或局部肿胀。目前，临床上常用的根管消毒药物是甲醛甲酚（F、C），F、C中甲醛可导致蛋白质变性、沉淀及细胞浆膜通透性改变，起到抑菌杀菌作用，以及甲醛与蛋白质中氨基结合凝固蛋白的烷基化作用，达到感染根管的消毒作用，况且该药对口腔黏膜和根尖周组织有较强的刺激性，而且，近年来不少文献报道甲醛可作为半抗原导致根尖周围组织的免疫反应，加重根尖周组织的炎性反应，甚至有致突变和致癌作用。另掌握正确的牙齿操作长度，从根管预备至根管充填，所有操作都要求在这一长度范围内进行，过短可能导致预备不彻底，充填不到位，过长容易伤及尖周组织，造成术后疼痛，影响尖周病变的愈合，再一个预备扩大根管时，扩大钻锉应交替使用，逐步进行，每次操作后均要冲洗，冲洗是根管预备成功的重要手段，因此，在根管预备操作过程中，要不断冲洗，另HO EDTA液应与生理盐水或次氯酸钠液交替使用，且不能作为最终冲洗液，HO对尖周刺激较大，而EDTA为强脱钙剂，如根管内残留EDTA可能导致根管内吸收，针头不能强行压入根管内冲洗，尤其HO，否则易造成气肿，根尖剧痛。常用的酚醛类根充剂虽有良好的抑菌和杀菌作用，但对周围组织的刺激性较大，因此术后疼痛发生率也较高。经以上研究结果提醒术者，为减少根管治疗术期间疼痛问题的发生，除严格按照根管治疗术常规操作外，还应注意以下几点：（1）根管预备前应确定工作长度，而非根充前才确定长度，以免器械超出根尖孔。（2）根管消毒封药时，放置药捻或棉球时应避免太紧太多，以防髓腔缓冲压力的能力降低及药物刺激根尖周组织，而引起疼痛。（3）填充物不能过高，适当进行调，防止咬创伤引起疼痛。
根管治疗术期间疼痛问题的发生是目前临床较难完全避免的问题，但术者予以高度重视并采取适当的措施，则可减少术后疼痛的发生，对于根管治疗术期间疼痛的发生问题，我们还需更进一步的认识与更深入的研究。
(编辑：齐 永)
作者单位： 415000 湖南常德，常德市第一人民医院口腔科