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本组选择42例为原发性脑室出血和出血破入脑室的高血压脑出血病例,采用侧脑室穿刺引流治疗。
1 资料与方法
1.1 病例资料 42例中男27例,女15例;年龄36～76岁,平均56.6岁。颅脑CT示出血部位：基底节31例，丘脑4例，原发性脑室出血7例。出血量为80～170ml，均破入脑室，中线结构移位29例。发病距手术时间：3～6h者8例，7～24h者34例。
1.2 治疗方法 常规消毒，均采用局麻下钻孔，钻孔选在发际后2cm，中线旁2cm。穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线方向，深度一般不超过5cm。摆放直径2.0～3.0mm硅胶管。首次穿刺侧脑室不成功，可调整方向穿到侧脑室为止。抽吸清除血肿液态部分。冲洗血肿腔之后，向腔内注射2万u尿激酶，闭管3～4h后开放引流，每日重复2次，至血肿消失后拔除硅胶管。
2 结果
全组拔引流管时间在术后4～8天内。4天内意识清醒14例，1周内清醒11例，2周内清醒7例，植物人1例，死亡9例。其中术后24h内因脑疝死亡4例，手术后第9天再出血死亡1例，4例丘脑出血破入脑室者在术后9～46天因反复肺感染、上消化道出血、全身衰竭死亡。颅内感染3例经处理后治愈。
3 讨论
3.1 侧脑室穿刺引流术在高血压脑出血的治疗中有着十分重要的治疗作用 可以直接从颅内引流出脑脊液，帮助渡过颅高压危险期。 能有效地清除侧脑室、三脑室内的积血，有效地预防急性期梗阻性脑积水的发生。通过注入尿激酶，加速积血的排空，减少日后梗阻性或交通性脑积水的发生率；本组1例全脑室系统铸型,早期行双额角引流,尿激酶冲洗, 最终生存,无脑积水发生。
3.2 关于手术时机 有主张在急性期，也有的主张在亚急性期，前者认为血肿压迫3天以上即可造成严重的不可逆性神经损害，后者认为急性期内病情不稳定，血压波动性大，出血还未完全停止，可诱发再出血。本组发病6h内手术者死亡3例，发病6～24h手术成活率较高，似乎提示发病6h内手术风险较大。
3.3 预防术后再出血 有学者认为，术后血肿腔内再出血的原因并非由于操作损伤所致；为了避免再出血，不宜早期进行手术，避免过度抽吸。笔者体会再出血与以下因素有关：(1)发病6h内手术再出血发生的机会较多；(2)患者血压未控制，烦躁者未能有效镇静；(3)血肿排空速度太快导致原出血动脉失去血块依托而又出血。本组术后当日死亡病例与出血还未完全停止有关。
3.4 凡发生颅内感染，按感染有关要求处理 原则上应拔除脑室引流，并进行脑脊液细菌学培养，选择敏感的抗生素；每天做腰穿1次，并将所放出的脑脊液进行糖、氯化物等检测，好转后改为每2天做1次腰穿。本组颅内感染3例经上诉处置均达到了控制颅内感染的目的。
3.5 丘脑出血破入脑室者预后差 本组丘脑出血破入脑室4例，术后意识障碍重，反复发生应激性溃疡，肺感染，全身衰竭，最终死亡。这与有的文献报道丘脑出血≥20ml者其死亡率高相符合［1］。
3.6 引流治疗体会 (1)凡双侧脑室引流，可在两穿刺针之间做对口冲洗；尿激酶每次2万u，闭管2h，每日可重复液化；(2)注意维持通畅脑室外引流，可通过抽吸，冲洗，用手挤压外引流管等方法；(3)引流管或引流袋要抬高5～15cm，维持一定的颅内压，以防止脑脊液短期内大量流失，造成低颅压，颅内负压及脑室内积气；(4)脑室系统出血严重铸型者均应采取双侧引流，以达到确切降颅压目的，较快改善脑脊液循环。(5)拔管前需闭管24h，无颅内压升高才能拔管。
【参考文献】
1 佘晓春，孙德，吴琼.微创穿刺术治疗高血压脑出血38例．中国危重病急救医学，2000，12(12):763-764.
(编辑：齐 永)
作者单位： 163714 黑龙江大庆，大庆市第五医院神经外科