点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血的临床疗效。方法 行侧脑室引流术及注入尿激酶治疗42例病人，并对其疗效进行分析。结果 治疗42例，治愈、好转34例，死亡8例，抢救成功率81%（34/42）。结论 侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广应用。
by lateral ventricular exporting and infusing Urokinase
Mai Haiyuan，Huang Zhifen
The First Internal Medical Department，Heshan People’s Hospital，Guangdong529700.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical curative effect on ventricular hemorrhage by lateral ventricular exporting and infusing Urokinase.Methods Treating42patients by lateral ventricular exporting and infusing Urokiˉnase，and then making analysis on the curative effect.Results 42patients were treated，including34healed or better and8dead.Survival rate was81%（34/42）.Conclusion Lateral ventricular exporting and infusing urokinase is an effective and safe way to cure ventricular hemorrhage and worth spreading for clinical use.
Key words ventricular hemorrhage lateral ventricular spreading method Urokinase treatmental result
本文试通过行侧脑室引流术及注入尿激酶治疗42例病人，以探讨侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年1月～2003年11月我院行侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血病人共42例。其中男24例，女18例，年龄40～89岁，平均年龄61岁。入院时均有不同程度的意识障碍、偏瘫等体征，行头颅CT扫描证实:原发性脑室出血2例;脑出血继发脑室出血40例，其中基底节血肿23例，丘脑血肿10例，皮质下血肿5例，小脑血肿2例。CT扫描均可见双侧侧脑室，第3、4脑室不同程度积血，其中可见明显脑室铸型20例，占48%（20/42），瞳孔不等大，CT可见中线结构移位，脑疝表现4例，占10%（4/42）。术前意识状态按V级评分 ［11］ 分级为Ⅱ～V级，其中V级8例。从发病至手术时间为7～72h。
1.2 治疗方法 在积极脱水，预防感染，预防上消化道出血，营养脑神经等保守治疗的同时，在床边行侧脑室穿刺引流术。
1.2.1 选择穿刺侧脑室 （1）双侧脑室均扩大常因3、4脑室积血引起，此时穿刺优势半球侧脑室（右侧）;（2）双侧脑室积血铸型，则选择双侧;（3）血肿侧脑室受压缩小，健侧脑室扩大，则引流健侧。
1.2.2 穿刺方法 全部42例病人采用侧脑室前角引流术。因前角大易刺中，无脉络膜丛则出血机会少，便于应用。术前30min用20%甘露醇125ml脱水降低颅内压，肌注鲁米那0.1，静脉注射安定10mg。穿刺时病人仰卧位。穿刺点选择眉间中点向后7～9cm，旁开2.5～3cm。局麻后，锥穿颅骨后用锐利穿刺套管刺破硬脑膜，再用脑穿刺针刺入脑室前角，拔出针芯后可见血性脑脊液涌出，用带侧孔内径为4mm的硅胶管置入侧脑室，退出脑穿刺针，固定硅胶管，接引流瓶持续引流，后经引管注入尿激酶1万U，每日2次，夹管约2h后放开，待脑脊液基本澄清或复查CT脑室积血基本吸收后停止注入尿激酶。术后常规应用能较好地通过血脑屏障的抗生素，如第三代头孢菌素。并定时留取脑脊液作培养以监测有无颅内感染的发生。手术24h后、第5天复查头颅CT了解血肿吸收情况。待脑脊液变黄或转清后，先间断夹住引流管，并逐渐延长夹管时间，直至持续夹管24h以上，若无颅内高压表现，则可拔除引流管。一般留置3～9天，最长1例为13天。
2 结果
本组资料42例中治愈或好转34例，占81%（34/42），其中2例于术后24h内意识转清。治疗无效死亡者8例，约占19%（8/42），均为入院时病情危害，意识状态均为V级，出血量大，超过70ml，其中4例已有脑疝形成，3例中枢性高热，1例合并应激性上消化道出血，于术后第2～5天死亡。生存34例出院前查头颅CT未见有进行性脑室扩大梗阻性脑积水者。所有病例均未因注入尿激酶而出现抽搐、再次出血或全身性出血、颅内感染等不良反应。
3 讨论
脑室出血发病急、症状、体征重，病人一般很快被送入医院。随着CT的普及应用，使临床医生能对脑室出血作出迅速的诊断，较缺血性脑血管意外更易达到早期治疗之目的。本组资料大部分脑室出血是由于高血压脑出血破入脑室所致，原发性的脑室出血只占3例。据报导脑室出血自然吸收消失约3周，保守治疗的效果差，死亡率高。脑出血后，血肿部位及血液分解产物对周围脑组织压迫、损害，使血肿周围组织由近而远地发生坏死，血管周围性出血，海绵样变性、水肿等一系列病理生理改变，其造成脑病理损害的程度随时间的延长而加重，一旦出现脑疝征象，预后很差。本组资料的脑疝形成病例中病死率80%。脑室引流可迅速减轻颅内高压，防止脑疝形成，清除脑室内血肿，故引流术后常可见病人意识好转较快，生命体征趋于平稳。说明脑室引流术应尽早实施，它除了可以引流血性脑脊液降低颅内压，减少血红蛋白分解后血管活性物质的刺激作用，同时还提供了一条方便的给药途径 ［1］ 。由于脑室出血多继发于脑实质出血，我们发现行引流术后脑实质内血肿吸收的速度明显加快，可能是由于引流术后脑室内压迅速下降，脑实质内血肿积血可能因压力差与脑脊液分泌冲击加速流向脑室之故。单纯脑室引流时侧脑室内积血清除效果较好，但对第3、4脑室出血者效果差，继发梗阻性脑积水，颅内高压者较多，病死率仍较高，原因可能是中脑导水管梗阻及第3、4脑室梗阻。根据尿激酶能分解液化纤维蛋白的凝块。溶解血栓的作用，在脑室内注入尿激酶促进侧脑室及第3、4脑室血块溶解，从而防止引流管的阻塞及中脑导水管的梗阻，因而提高了已形成脑室铸型者抢救成功率。目前认为脑出血破入脑室病人经脑室引流管注入溶栓药物（如尿激酶等）溶解积血块是一种安全、有效的治疗方法 ［1］ 。
本组 资料CT扫描证实注尿激酶3～5天后3、4脑室内血肿基本吸收。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，有较强的溶解血肿的作用。其能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸—缬氨酸处断裂成纤溶酶，半衰期为11～16min ［2］ 。具有无抗原性，副作用少且可反复使用之优点，它在血液中可被血浆—巨球蛋白抑制活性，故在脑室中局部用药效果好。其用量文献报道不尽一致，多介于10000～12000U之间。我们的体会是早期使用尿激酶，可反复使用，可达到预防或溶解脑室内积血从而防止脑室系统梗阻之目的。多家报导脑室注入尿激酶并未导致继发出血或合身性凝血障碍，我们在注入尿激酶中也未见到抽搐、颅内感染、出血等副作用，说明脑室引流并脑室内注入尿激酶抢救脑室出血是安全可靠的。总的来说，侧脑室引流术及注入尿激酶治疗脑室出血，具有操作简便，可在床边进行;创伤小，疗效确切，术后并发症少，适应证广等优点，广泛应用于临床，尤其适应用于广大基层医院，值得推广应用。
参考文献
1 邢诒刚，陶恩祥.现代神经病治疗学—基础与临床.广州:广东高等教育出版社，2000，30-31，64-65.
2 江明性.药理学.第四版.北京:人民卫生出版社，1998，211.
作者单位:529700广东省鹤山市人民医院内一科
（收稿日期:2004-03-18） （编辑秋 实）