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本院自2001～2003年共收治96例肱骨髁上骨折病例，其中手法复位经皮内外髁交叉克氏针内固定治疗58例，治疗效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男46例，女12例；年龄5～13岁；车祸伤32例，压砸伤9例，坠落伤17例；右侧36例，左侧22例；按陆氏［1］对骨折分型标准：伸直型23例，伸直尺偏型26例，伸直桡偏型7例，屈曲型2例；均为闭合性损伤，其中合并尺神经损伤4例，均在1个月内恢复。就诊时间：伤后2～12h 52例，伤后13～24h 6例。
1.2 治疗方法 急诊臂丛麻醉或氯胺酮全麻，常规消毒，铺无菌单，在C型臂X线机电视监视下行手法复位。复位方法：病人仰卧，在屈肘约50°，由助手握持腕部，沿前臂纵轴顺势牵引，术者握患肢上臂近肘窝处做反向牵引，以矫正重叠旋转移位。术者在后方以拇指顶住骨折远端（鹰嘴部）向远侧推挤，同时2～5指挤压近折端并缓慢屈肘至90°，达到复位。屈曲型肱骨髁上骨折，以上述方法拔伸牵引后，以一手鱼际抵于骨折远侧端，另一手鱼际抵于近折端上方背侧，双手对挤加压，并缓慢伸肘大于90°，即可复位。复位满意后，屈肘90°，经X线机电视透视满意，分别用1枚直径0.8～1.2 mm克氏针从内外髁交叉进针，进针方向与肱骨干纵轴约60°斜向钻出对侧骨皮质约2mm。尺偏型骨折在克氏针钻入达骨折线时，助手用力将远骨折段外翻后继续进针。内上髁处进针避开尺神经。再次透视检查对位对线良好，剪除多余克氏针，针尾弯曲后埋于皮下。术后屈肘90°，前臂中立位石膏托固定，三角巾悬吊。2周后去除石膏，进行肘关节屈伸功能锻炼，4～6周拍片，骨痂生长理想即可拔除克氏针。
2 治疗结果
本组随访43例，随访时间6～24个月。屈肘110°以上者为优34例，屈肘90°以上者为良7例，屈肘90°以下者为差2例，提携角小于5°者2例。
3 讨论
肱骨髁上骨折是儿童常见骨折，传统治疗常采用手法复位小夹板外固定，但因其固定不确切，伤肢肿胀，需经常调节松紧，在固定期间，可因夹板松动造成骨折再次移位，不易护理，易遗留肘内翻畸形。手术切开复位内固定效果可靠，但创伤较大，功能恢复慢，遗留手术瘢痕，术中有桡神经损伤的可能，易损伤骨垢板周围软骨膜，导致发育畸形，伤者及家属不易接受。经皮穿针内固定汲取了手法复位与切开复位内固定两者的优点，操作简单，对组织损伤小，不破坏骨周组织，无手术切开神经血管损伤及术后感染的不良并发症，同时固定稳当可靠，易于护理，术后两周即可早期功能锻炼，不留疤痕，疗效优良。
手法复位值得注意的是伸直型肱骨髁上骨折，当伸直肘关节牵引时，既不能拉开骨折端，且又增加骨折端向前成角，易损伤肱动脉。当屈肘50°左右牵引时，即可牵开远端，并使远近端靠拢恢复前倾角。前倾角的恢复有利于肘关节的运动。解剖中肱骨内外髁平面与肱骨干成30°～50°前倾角。当髁部与肱骨干同轴时，将造成肘关节屈曲度的部分丧失。当骨折复位后前倾角未恢复，术者可两手环抱肱骨近端，双拇指顶压尺骨鹰嘴，由助手缓慢加大肘关节屈曲度即可矫正。
肱骨髁上骨折肘内翻畸形发生率较高，笔者认为原因有三：（1）根据陈学明［2］的经验和本组病例表明，骨折远端尺偏移位得到解剖上的复位是避免肘内翻畸形的重要因素。（2）复位时手法粗暴，在骨折端未完全牵开时强行复位，使骨折端内侧挤压塌陷，内侧骨膜挛缩，牵拉远端内侧向上，远折端向尺侧倾斜。（3）石膏外固定拆除过早，克氏针不能够完全抵抗前臂的应力，造成重新移位。笔者认为预防肘内翻的发生，术中复位时应适当屈肘前臂提携角轴线牵引，使复位时骨折面近平行复位，以保护尺侧骨质，避免挤压塌陷。对于伸直型骨折的尺侧或桡侧移位可由一助手从侧方施力，在保持10°～15°提携角下推挤骨远端屈肘对位。应特别注意矫正尺偏畸形，甚至可以矫枉过正。俞辉国［3］通过对90例肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形分析研究，亦认为骨折远端骨片的内倾、旋转、复位不良及复位后固定位置的不适当等，均是引起远端骨片内侧倾倒的重要因素。本组肘内翻发生率较低，与术中使骨折解剖复位，在矫正尺偏，旋转同时，注意纠正使骨折远端骨片内侧嵌插是手术关键以及克氏针固定相对牢靠有关。本组有2例肘内翻，均由于术后患肢肿胀严重，过早拆除石膏外固定，造成骨折端移位所致。
该方法创伤小，操作简单，固定可靠，不需特殊器械；在没有影像增强条件的基层医院，普通X线透视下也可开展。
【参考文献】
1 陆裕朴，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，1991，583.
2 陈学明.肱骨髁上骨折并发症402例.骨与关节损伤杂志，1990，5(2)：109.
3 俞辉国，阎祖强，过邦辅.儿童肱骨髁上骨折所造成有肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志， 1991，6(3)：129.
作者单位： 164000 黑龙江北安，北安市第一人民医院骨科
(编辑：若 木)