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【摘要】 目的 青光眼联合小切口和超乳白内障摘除术治疗青光眼合并白内障的疗效对比。方法 将89例病人98只眼随机分成两组，分别采用小切口白内障摘除术和超乳白内障摘除术联合青光眼手术治疗，观察术后视力、眼压变化、结膜滤过泡形成情况和手术并发症的疗效对比。结果 术后随访0.5～2年，视力高于0.1者，A组（小切口组）>96%，B组（超乳组）>99%；术后平均眼压A组14.85±6mmHg，B组14.70±2.49mmHg；A、B两组有效结膜滤过泡均超过80%；两组并发症均较少，前房反应者A组5例、B组4例，角膜水肿者A组7例、B组9例，经治疗后痊愈。结论 两种手术方式均能有效地解决病人的视力和眼压问题，维持有效的结膜滤过功能且手术并发症少，两者临床疗效无明显差异。
【关键词】 青光眼合并白内障；联合手术； 小切口； 超乳
我院近年来应用隧道内小梁切除术治疗青光眼合并白内障患者，分别采用青光眼联合小切口白内障摘除术和超声乳化白内障摘除术，均取得满意效果，并做出临床疗效比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 青光眼合并白内障患者共89例98眼，男39例，女50例，平均65.89岁。其中原发性开角型青光眼33例39眼，慢性闭角型青光眼22例24眼，急性闭角型青光眼11例12眼，白内障膨胀期继发青光眼19例19眼，葡萄膜炎后瞳孔膜闭继发青光眼4例4眼，外伤性白内障继发青光眼1例1眼。术前视力光感20眼，眼前手动22眼，眼前指数28眼，0.1～0.5者28眼。术前眼玉平均24.35mmHg。将以上患者随机分为两组，A组43例51眼行隧道内小梁切除术联合小切口白内障摘除术，B组46例47眼行隧道内小梁切除术联合超声乳化白内障摘除术。
1.2 术前准备 （1）常规白内障摘除术术前准备。（2）术前眼压降至正常范围。如眼压持续不降者，术前30min快速静滴20%甘露醇250～350ml。
1.3 手术方法 常规消毒麻醉后，在上方角膜缘剪开球结膜及筋膜长约5～6mm，止血后，在角膜缘后2～2.5mm处做宽为5.5～6mm的巩膜隧道切口达透明角膜1～2mm，3点钟位行角膜缘辅助切口，用3.2mm角膜刀在角膜缘内行隧道内切口，前房内注入粘弹剂，连续环形撕囊或开罐式截囊。A组用BSS液注入晶体核与皮质间水分离，分至核越小越好，使核完全游离，注入粘弹剂与晶体核前后，使晶体上方赤道部稍向上翘起，扩大内切口达6mm，借助注入圈匙挽出晶体核，抽吸残余皮质；B组，晶状体核水分离后，超声乳化吸出白内障，扩大内切口达5.5mm。再次注入粘弹剂，植入人工晶状体与囊袋内，卡米可林或匹罗卡品缩瞳。隧道内切除1×2～2.5mm小梁组织及相应周边虹膜。10-0线缝合隧道外切口1针，吸出前房内粘弹剂，前房内注水，恢复前房，同时检查滤过状态。10-0线缝合结膜及筋膜1针，结膜下注射地塞米松2mg和庆大霉素2万u。
1.4 术后用药 术后常规用药，如虹膜炎症反应强，酌情给予散瞳和地塞米松结膜下注射。
2 结果
2.1 随访时间 术后随访半年至2年，平均12.6月。
2.2 术后视力 术后矫正视力0.1以下者A组2眼（3.91%），B组无； 0.1～0.5者，A组28眼（54.9%），B组18眼（38.3%）；0.6～0.8者，A组16眼（31.37%），B组19眼（40.43%）；0.9以上者，A组5眼（9.8%），B组10眼（21.28%）。
2.3 滤过泡 按kronfeld滤过泡分型［1］：微小囊泡型和弥漫扁平型A组43眼（84.31%），B组38眼（80.85%）；缺如型A组8眼（15.69%），B组7眼（14.89%）；包裹型A组无，B组2眼（4.26%）。
2.4 术后眼压 术后平均眼压A组（14.85±6）mmHg，B组（14.70±2.49）mmHg。术后3例（A组2例，B组1例）眼压达25.81mmHg，轻局部按摩眼球和用药，眼压控制在正常范围。半年后4例（A组2例，B组2例）眼压升高，药物控制眼压在正常范围。
2.5 并发症 （1）前房：术后早期前房内絮状渗出A组5例，B组4例，A组前房出血1例。经结膜下应用地塞米松渗出吸收。（2）角膜：术后1周出现角膜基质层水肿A组7例，B组9例，用药1周后恢复，A组有1例角膜部分失代偿，半年后角膜恢复透明。（3）后囊破裂：A组2例在挽核时发生后囊破裂，B组1例。（4）后发性白内障：A组2眼3周后出现后发性白内障，B组3例半年后出现。（5）A组1例，术中出现驱逐性大出血，经保守治疗，视力光感。
3 讨论
3.1 青光眼合并白内障采用一次联合手术可得到多数医师的普遍认可，广泛应用于临床［2］。从两组结果来看，术后矫正视力0.6以上，A组41.17%，B组61.7%，明显高于术前，与术前视力有明显差异。从临床观察来看，术前早期视力B组具有视力恢复快，视力而好的优点。术后两组大多形成扁平滤过泡和微小囊性滤过泡，眼压均能控制在正常范围，两组无明显差异，这与两组手术切口相似，都是在白内障术后隧道内完成小梁切除术，这样组织损伤少，瘢痕化程度轻，利于术后滤过泡形成，而角膜辅助切口对术中检查滤过状态，恢复正常前房也有一定的作用。
3.2 两组术后并发症主要是角膜水肿及虹膜炎症反应，用药后均恢复正常，考虑这与术前持续高眼压状态角膜内皮受损，虹膜充血水肿，或术中操作不当损伤内皮及虹膜所致，故术中挽核时借助晶状体圈匙，使晶体顺势滑出，勿使晶体核刮伤角膜内皮。两组均无青光眼术后前浅房发生，这与术中摘除晶状体，虹膜膈后移，利于房角开放有关，也有效防止术后恶性青光眼发生。
3.3 小切口和超声乳化技术的应用，使青光眼联合白内障手术适应证大大放宽，因抗青光眼术后往往加快白内障形成，联合手术避免二次手术给患者带来的痛苦及经济损失，同时也避免了因抗青光眼术后再行白内障手术的难度，从两组情况来看，两种方法均能取得满意效果，具有降压疗效好、视力恢复快、并发症少的特点，而青光眼联合小切口白内障摘除术花费少于青光眼联合超乳白内障摘除术，更适合于无超声乳化仪的基层医院，易于广泛推广。
【参考文献】
1 Kronfeld PC. the mechanism of filtering operations.Trans pac coast Oto-Opthtalmol soc，1949，30:20.
2 何守志.白内障及其现代手术治疗学.北京:人民军医出版社，1993，110-112.
作者单位： 471002 河南洛阳，洛阳市第一人民医院眼科
（编辑：黄 杰）