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【摘要】 目的 探讨尼尔雌醇联合盐酸利多卡因用于绝经后妇女取环的有效性、无痛性、宫颈软化情况及副反应。方法 将绝经后预行取IUD的妇女90例随机分为两组。实验组45例，取器术前7天口服尼尔雌片4mg顿服，1周后来本院妇产科门诊手术取环，术中按常规操作，于宫颈外口边缘3、9点钟处距宫颈口边缘1mm，分别各注射2%盐酸利多卡因注射液2ml，5min后取器；对照组45例，术前1周单用同剂量的尼尔雌片，来本院门诊按常规操作取IUD。结果 观察宫颈软化程度，无痛率，成功率。实验组分别为80.00%，77.80%,95.56%。对照组分别为35.56%,11.10%,57.78%，差异具有显著性（P＜0.01）。结论 尼尔雌醇联合盐酸利多卡因用于绝经后妇女取IUD，可以达到进一步的软化宫颈，减轻疼痛，出血少，时间短，取器成功率高，副作用少的优点。还能减少老年性阴道疾病发生，是一种较安全有效的方法，值得临床推广应用。
【关键词】 宫内节育器；绝经后；尼尔雌醇；利多卡因
妇女绝经后，其内生殖器萎缩，宫颈组织变硬，弹性差，使绝经后取宫内节育器（IUD）难度增大，并导致疼痛、损伤、出血、IUD断裂等并发症。本院妇产科门诊于2005年1月～2005年12月采用尼尔雌醇片联合盐酸利多卡因注射液应用于绝经后妇女取器术获得较满意的效果。宫颈软化佳，取器时间短，成功率高，镇痛效果好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 90例绝经后妇女，年龄44～70岁，平均年龄56岁；绝经年限3～22年，放置节育器时间18～35年，平均为30年。90例绝经后妇女（其中外院取器失败有19例）。无药物过敏史，既往无子宫肌瘤，无心血管疾病史；取环前1周无性生活史，外院取器失败者，口服广谱抗生素5～7天，预防感染，并纳入本组资料。90例绝经妇女随机分为试验组和对照组各45例，两组一般资料无差异，有可比性。
1.2 方法 术前常规B超检查宫内节育器，且子宫内膜厚度<4mm，血常规、出凝血时间、肝肾功能、白带常规检查均无异常。两组在取器前1周同服尼尔雌片4mg(上海华联制药厂生产)顿服。1周后来本院妇科门诊手术室取宫内节育器。试验组术时按常规操作，宫颈消毒后，宫颈钳夹宫颈前唇或者后唇，用2%盐酸利多卡因注射液4ml(上海复星朝辉药业公司生产)，分别在宫颈3、9点种处距宫颈外缘1mm位置刺入约1cm深，抽吸无回血。各注射2ml，5min后取IUD。对照组术时不用其他药物（只在1周前单纯口服同剂量尼尔雌片），按常规进行取器术。
1.3 观察指标 (1)宫颈软化判定标准：①宫颈软化（宫颈扩张），宫口松可容3～4号扩张棒内口无阻力，顺利出入宫颈内口；②宫颈部分软化，宫口未松但用探针可无阻力出入宫颈口；③宫颈软化欠佳，宫颈内外口紧，探针不能通过。(2)疼痛分Ⅲ级：①Ⅰ级显效：术中完全无疼痛，表情自如；②Ⅱ级有效：轻微下腹部坠痛，腰骶部酸胀，能耐受，无呻吟；③Ⅲ级无效：疼痛明显，不能忍受，牵拉感明显，叫喊、呻吟。(3)生命体征：血压升高或下降15mmHg，脉搏加快或减慢10次/min，呼吸上下波动5次/min。(4)宫内节育器取出判定标准：①顺利（成功）：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，一次性将器取出，取器时间3min；②有效：受术者觉下腹部坠痛能耐受，取器时宫颈有阻力当仍可以取出，时间5～10min；③失败：宫颈节育器未取出，宫腔镜下取器。
1.4 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
2.1 宫颈软化情况 见表1。表1 两组患者宫颈软化情况比较 例 注：两组比较，P值均<0.05
2.2 镇痛效果情况 见表2。表2 两组患者镇痛效果比较注：两组相比，P值均<0.01
2.3 取器效果情况 见表3。表3 两组患者IUD取情况比较注：两组比较，P值均<0.01
2.4 药物副反应情况 两组用药后无明显不良反应。
3 讨论
绝经期妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，各器官发生退行变化，阴道宫颈上皮萎缩，宫颈变硬，变短，甚至穹窿消失［1］。随着绝经时间延长，这样变化加剧，而宫内节育器大小不变，并致IUD嵌顿于子宫，造成取器困难。而宫口松弛程度是取器难易的关键，再者，绝经后妇女生殖道免疫力下降，IUD长期存放在宫腔，引起感染的机会增多［2］。很多报道主张绝经后1年取器为宜。
绝经后取器是计划生育取环难度较大的一项手术，为了减轻受术者的痛苦，避免取器时机械性造成损伤，国内曾报道了多种软化宫颈和扩张宫颈的方法［3］，但需暴露宫颈时间较长，增加手术时间并致感染机会增加。笔者使用尼尔雌醇片，是一种半合成雌激素，为国产雌三醇衍生物，为口服长效雌激素，能选择性作用于阴道和宫颈管，对子宫内膜作用很小［4］。但有较强的雌激素活性。在体内代谢为炔雌三醇和雌三醇发挥作用，对宫颈管和阴道黏膜上皮有增殖效果［5］。可以使外阴、阴道黏膜及宫颈组织增生，阴道及宫颈黏膜腺体分泌增多，黏液量增加，宫颈弹性增强，从而使萎缩的阴道、宫颈变软，有利于宫颈口扩张。利多卡因是胺酰基类中效局麻药。具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管的特点。有局部镇痛作用。2%溶液用于神经阻滞，5min起效［6］。利多卡因能改变神经纤维膜的通透性，可阻断子宫颈及子宫体向心传导，降低迷走神经兴奋性，更有效地使宫颈肌肉松弛，受术者痛觉减轻或消失［1］。因此，宫颈旁注射盐酸利多卡因能有效地消除和减轻疼痛，更进一步的扩张宫颈。本研究结果证实，尼尔雌醇和利多卡因两药联合应用对绝经后妇女取器的方法，扩张宫颈和镇痛作用更加显著，减轻受术者痛苦和恐惧感。使取器顺利进行，缩短手术时间，提高取器成功率。而尼尔雌醇还可以治疗绝经后妇女的疾病，可谓一举两得。联合应用的方法，确实安全有效，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 胡珈瑞，李加福.利多卡因宫颈注射在绝经后妇女取环术中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（1）：23.
2 石红，吴源清.1189例取环、诊刮、子宫内膜临床病理分析.中国实用妇科与产科杂志，1995，11（4）：218.
3 王桂华，尹钟媚.安定与利多卡因药物在绝经后困难取器中的应用.中国计划生育杂志，1997，5（2）：117.
4 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000，479.
5 王淑贞.实用妇产科.北京：人民卫生出版社，1991，816.
6 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987，212.
作者单位： 430074 湖北武汉，武汉市第十二医院妇产科
(编辑：石 岚)