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【摘要】 目的 观察静脉应用胺碘酮治疗急性心肌梗死（AMI）并心房颤动（AF）的临床疗效及安全性。方法 对33例AMI并AF患者，先用胺碘酮静脉注射负荷量后，继以静脉滴注维持。观察房颤转复、血压、心室率以及不良反应。结果 AF转复率2h内为42.4%（14/33），24h内为66.7%（22/33），48h内为84.9%（28/33），72h内为87.9%（29/33）。用药24h后心室率明显下降，与治疗前比较差异有显著性（P＜0.001）。用药前后血压变化不明显（P＞0.05）。2例用药后出现长R-R间期，2例出现窦性心动过缓，经停药或减量恢复。结论 静脉应用胺碘酮治疗AMI并AF安全、有效，值得临床推广应用。
【关键词】 急性心肌梗死；胺碘酮；心房颤动
Clinical observation of amiodarone in treatment of acute myocardial infarction with atrial fibrillation
CHEN Bo-liang，CHEN Ke-jia.ICU，Pengbai Memorial Hospital of Haifeng County，Haifeng 516400，China
【Abstract】 Objective To investigate the efficacy and safety of amiodarone in treatment of acute myocardial infarction （AMI） with atrial fibrillation（AF）. Methods Thirty-three AMI cases with AF were observed. After a load dose，intravous amiodarone administered continuously. Efficacy of amiodarone in the reversion of AF，blood pressure（BP），the control of ventricular rate and the side effects were observed. Results AF was reverted to sinus rhythm with 2 hours in 14 of 33 cases（42.4%），with 24 hours in 22 of 33 cases（66.7%），with 48 hours in 28 of 33 cases（84.9%），with 72 hours in 29 of 33 cases（87.94%）. The ventricular rate after treatment for 24 hours was significantly lowered than that of before treatment（P＜0.001）. The BP had no significant change before and after treatment（P＞0.05）. Long R-R interval observed in 2 cases，sinus bradycardia was occurred in 2 cases，cardiac rhythm in all patients returned to normal after reducing the dose or ceasing the medicine.Conclusion Intravenous amiodarone in treatment of AMI with AF is effective and safe，and it can be widely used in clinic.
【Key words】 acute myocardial infarction; amiodarone； atrial fibrillation
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者心律失常的发生率为75%～95%，其中严重的心律失常约占35%，多发生于发病后24h内。AMI伴发心房颤动（atrial fibrillation，AF）较为常见，且与预后密切相关，因此，必须积极有效地控制。2004年1月～2005年12月，笔者对33例AMI并AF患者应用胺碘酮治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 33例AMI并AF患者均为我院住院患者，且为快速型房颤。其中男19例，女14例；年龄46～81岁，平均（63.2±10.4）岁。梗死部位：广泛前壁15例，前壁4例，前间壁5例，下壁4例，下壁并前壁2例，下壁并后壁1例，下壁并右室1例，广泛前壁并右室1例。NYHA心功能（Killip）分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级13例，Ⅳ级8例。所有患者既往无AF病史，AF时心室率140～195（156.3±45.8）次/min。发生AF时间：<1天27例，<3天 6例。上述病例均除外药物、电解质紊乱和酸碱失衡导致的AF。
1.2 给药方法 静脉注射胺碘酮（amiodarone，商品名：可达龙，杭州赛诺非圣德拉堡民生制药有限公司生产，150mg/支）首剂150mg加入生理盐水20ml，10min内注入，随后以0.5～1.0mg/min维持静脉滴注。AF控制不理想者，间隔30min追加75～150mg，追加不超过2次。病情好转后，逐渐减少静脉维持量，至AF转复停止静脉用药。静脉给药时，同时口服胺碘酮600mg/d，待病情稳定1～2周后，再逐渐减至200mg/d维持。
1.3 观察指数及疗效判定 持续心电、血压监测，静脉注射胺碘酮前后测血压，每日记录12（或15）导联心电图，测P-R间期、QRS波时限、QTc间期。检测血生化、心肌酶及甲状腺功能，并做心脏彩超及胸片等检查。以AF转复为有效。
1.4 统计学方法 所有资料输入计算机，采用SPSS for Windows 12.0软件进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，计量资料的前后比较采用t检验，以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 药物用量 2h内胺碘酮静脉用量为360～510（428±72）mg，24h静脉用量为980～2240（1525±206）mg，维持静脉点滴2～7（3.36±1.9）天。
2.2 临床疗效 AF控制率2h内为42.4%（14/33），24h内为66.7%（22/33），48h内为84.9%（28/33），72h内为87.9%（29/33）。其中5例（占15.2%）在静脉维持减量或停用时AF复发，经追加胺碘酮静脉注射后控制AF发作。死亡2例，死因为并发心源性休克。
2.3 心率控制情况和血压变化 所有患者在用药30min后心率有下降，24h后明显下降，与治疗前比较差异有显著性（P＜0.001）。用药前后血压变化不明显（P＞0.05），见表1。用药期间未见因胺碘酮导致或加重心功能不全。表1 用药前后血压、心室率变化的比较 注：与用药前比较：*P＜0.001
2.4 不良反应 静脉用药期间2例分别于用药后3h、6h出现长R-R间期，暂停使用或减量后长R-R间期于30min后消失。2例患者分别于用药后35h和46h出现窦性心动过缓，分别于停药后35min、2h恢复正常。用药2周后查甲状腺功能均在正常范围。
3 讨论
心律失常是AMI最常见的并发症，是急性期死亡的主要原因之一。据北京地区冠心病协作组1977～1986年的10年间收治的12487例AMI患者，住院8周内死亡的1532例中，死因归于心律失常的占33.7%，在发病 24h内死亡的病例中，心脏骤停占44%。AMI时心律失常的发病机制主要有［1］：（1）心肌缺血、坏死，直接引起一系列心肌电生理改变，导致心律失常；（2）心肌缺血坏死后代谢产物的聚积、儿茶酚胺增多、代谢性酸碱平衡失调及低氧血症等体液因素改变间接影响心律失常的发生；（3）植物神经的反应、代谢异常和药物的作用引起的体液因素改变则是促发心律失常的诱因；（4）合并心力衰竭时，心肌缺血加重，更易产生和诱发心律失常。
近年来，胺碘酮广泛应用于恶性心律失常的治疗，其有效性及安全性优于其他抗心律失常药物［2］。尤其在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房颤时的首选药物，即在重症心血管病合并房颤，Ⅰ类及部分Ⅲ类药物相对禁忌使用，胺碘酮可作为首选复律药物［3］。新近的一些试验结果表明，胺碘酮可显著减少心脏性死亡和室性心律失常的发生，从而减少心肌梗死后的早期死亡率［4］。
本研究静脉应用胺碘酮治疗AMI并AF，总有效率达87.9%，取得明显疗效，对心脏泵功能无明显抑制作用，未见严重不良反应，患者耐受性良好。胺碘酮的电生理效应主要有［5］：（1）抑制钾离子通道，延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP），从而延迟复极时间，可使Q-T延长、T波改变。（2）抑制心房及心肌传导纤维的快通道Na+内流，减慢传导速度，在心电图表现为P-R间期延长。（3）阻断慢钙通道内向电流，减慢房室（AV）传导速度，对房室旁路前向传导的抑制作用大于逆向。通过抑制L-型Ca2+通道而抑制后除极引起的触发活动，故虽可以延长Q-T间期，但极少引起尖端扭转室速。（4）直接抑制窦房结和房室结的自律性，对静息膜电位及动作电位幅度无影响。显著延长心房不应期，轻度延长心室不应期。（5）对α、β受体、毒蕈碱受体均有非竞争性阻滞作用，其代谢产物能抑制甲状腺素与受体的结合，因此具有抗交感神经活性及抗甲状腺素活性，有助于心肌细胞的稳定，并可能减少室性心律失常和猝死的发生率。（6）静脉应用可直接扩张血管。胺碘酮口服吸收缓慢，生物利用度低，起效时间长，为7～20天。静脉应用浓度高，使心肌组织暴露在较高的血药浓度下，故起效快，主要用于急症治疗［6］。静脉注射15min其作用达到最高点，以后4h内逐渐下降，故需要静脉维持用药［5］。在静脉用药的同时给予口服制剂，既缩短药物的起效时间，又保持了稳定的血药浓度。当口服开始起效时，停用静脉胺碘酮，完成静脉至口服的平稳过渡，防止AF复发。
综上所述，胺碘酮是一种非常有前途的抗心律失常药物，其负性肌力作用轻或无，用于治疗AMI并发的AF安全、有效，应作为治疗该类患者的首选药物。
【参考文献】
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5 汪芳，李一石.胺碘酮的临床药理及其应用进展. 中国医刊，2006，41（2）：28-31.
6 Amiodarone trials Meta Analysis Investigators. Effect of prophyiatic amiodarone on morality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet，1997，350: 1417-1422.
作者单位： 1 516400 广东海丰，海丰县彭湃纪念医院ICU
2 510630 广东广州，暨南大学附属第一医院急诊科
（编辑：黄 杰）