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【摘要】 目的 探究一种辅助小儿硬膜外麻醉安全、易行的镇静方式。方法 采用联合镇静的办法辅助60例患儿硬膜外麻醉下手术。结果与结论 患儿术中安静，术中生命体征稳定，术后清醒快，咪达唑仑复合丙泊酚和小剂量氯胺酮辅助小儿硬膜外阻滞下手术安全、可行。
【关键词】 咪达唑仑；丙泊酚；氯胺酮；镇静
硬膜外阻滞为不完善的麻醉技术，应用于小儿既使效果确切，也常需使用辅助药物使患儿安静，不影响术者操作。近几年笔者采用咪达唑仑、丙泊酚和小剂量氯胺酮辅助小儿硬膜外麻醉，术中患儿安静，配合好。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患儿中男41例，女19例；年龄3～11岁；ASAⅠ～Ⅱ级。患儿智力正常，无肝、肾疾病，无用药史。手术种类为：下肢骨折、下肢骨肿瘤、隐睾松解、斜疝修补、尿道畸形矫治及尿道成形，手术时间为30～154min不等。
1.2 麻醉方法 术前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，苯巴比妥那2mg/kg。入室后开放静脉，持续监测BP、HR、SpO2、EKG，然后静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，3min给氯胺酮0.3mg/kg，1min后患儿安静，由助手协助翻身，头轻微后仰保持呼吸道通畅，开始施行硬膜外穿刺置管，操作完成后改平卧位，硬膜外腔注1%利多卡因+0.25%布比卡因混合液，观察3min后静脉持续泵入丙泊酚，输注速度为2mg/(kg·h)。术中患儿去枕平卧头后仰，常规给予鼻导管吸氧。术中考虑镇静不足时静注丙泊酚1mg/kg。
1.3 观察与评级 （1）镇静评分采用镇静/警醒评分（the Observers’ Assessment of Alerthess /Sedation Scale，OAA/S），其标准为:5分，对正常语调呼名反应灵敏；4分，对正常语调唤名反应迟钝；3分，仅对大声或反复唤名有反应；2分，仅对轻推或轻摇有反应；1分，对推动或摇动无反应。（2）病人术中配合评分：5分，非常配合；4分，配合好，偶尔体动，不需要制约；3分，配合较差，间断体动，需要制约；2分，配合差，持续体动，需要持续用力制约；1分，无配合。（3）持续记录BP、HR、SpO2；SpO2＜91%持续时间大于10s为低氧血症，并记录有无呼吸暂停（无呼吸时间大于15s），是否需要提示或辅助呼吸；记录上呼吸道梗阻情况，按1～3分记分法评分：经微鼾声并吸气正常为1分，很强的鼾声或有吸气凹陷但能保持正常通气为2分，上呼吸道梗阻必须依赖口咽通气道或托下颌才能保持通气为3分。（4）记录停药后病人复述姓名，定向力恢复时间（苏醒时间）。（5）术后24h随访调查病人术中的记忆情况，术中是否恶梦，术后恶心呕吐等不良反应。
1.4 统计学分析 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，以t检验行统计学处理，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
入选病人年龄为6.2±3.1岁，体重30.1±11.6kg，手术时间为76.1±39.3min，丙泊酚输注时间为79.1±34.6min，其中咪达唑仑、氯胺酮和丙泊酚的用量分别是1.51±0.2mg，9.0± 3.5mg，58.4±30.7mg。
术中OAA/S评分主要维持在2～3分（见表1），停药后病人清醒时间为5～15min；配合评分为4～5分，2例术中追加丙泊酚。镇静期间呼吸循环功能稳定，血压波动在20%以内，HR上下波动在25%内，有2例出现低氧血症，其中1例出现呼吸暂停，给予面罩加压给氧，2min后呼吸恢复改为鼻导管吸氧，另一例出现呼吸道梗阻2分，与增殖体肥大有关，术中给予面罩吸氧，SpO2达98%。苏醒期躁动2例（3.3%），苏醒后自述做恶梦，苏醒后有3位（5%）患儿哭泣但能正确回答问题，可能与氯胺酮的精神症状有关，也可能与年龄偏小对环境陌生有关。术后24h随访有4例病人呕吐，2例病人对术中过程有模糊记忆。 表1 镇静后10、20、30min镇静、评分例数
3 讨论
在小儿下肢及下腹部手术中，硬膜外阻滞可满足手术要求，但是尽管镇痛完善，小儿也难以安静地接受手术，所以给予镇静、镇痛药以消除其恐惧，配合手术是十分必要的。
咪达唑仑是目前国内临床应用的唯一水溶性苯二氮类药物，用于静脉对血管及局部刺激作用轻微［1］，比其他镇静药更易被小儿患者所接受，获得了较明显的镇静和抗焦虑效果［2］，咪达唑仑的顺行性遗忘突出，催眠作用确切［2］，但使用超过一定量便可出现呼吸抑制；镇静中出现不安、躁动，除过度镇静或发生意外浅麻醉外，其他的因素尚有缺氧、鼻塞、呼吸道梗阻、疼痛、低血压等［3］。临床研究已证实，亚剂量的氯胺酮具有一定的镇静、镇痛作用，既不抑制呼吸中枢，有能较好的维持呼吸道通畅，同时恢复期副作用发生率低，合用咪达唑仑后其副作用还能进一步减少［4］。White［5］等在整形外科局部手术时发现，小剂量氯胺酮与咪达唑仑复合使用不仅能提高咪达唑仑的镇静遗忘作用，减少用量，还有良好的镇痛作用。氯胺酮的主要副作用是引起精神运动反应，具有明显的剂量依赖性，复合咪唑安还可有效减少其发生率。White［5］的研究也表明小剂量氯胺酮和咪达唑仑复合使用，术中仍有较高的梦幻发生率（25%）。笔者采用咪达唑仑，小剂量氯胺酮复合丙泊酚使精神运动反应明显降低，恶梦率为3.3%。丙泊酚具有起效快，作用时间短，苏醒期短，麻醉可控性强等优点，但静脉注射痛发生率高，不宜被患儿所接受，需在一定镇静、镇痛基础上使用。
联合用药是目前广泛应用的临床技术，合理的联合可以充分利用药物之间的协同作用，取长补短，在减少药物用量的同时增加疗效，以减少药物的毒副作用。所以笔者将三者联合使用目的在于减少咪达唑仑和氯胺酮的用量，同时减轻咪达唑仑的呼吸抑制和氯胺酮引起的精神运动，后期使用可控性强的丙泊酚，既使苏醒期缩短，又使丙泊酚的注射疼减轻或消失，另外，丙泊酚可降低术后恶心呕吐的发生率，丙泊酚的止吐作用与拮抗多巴胺受体D2有关［6］。综上所述，三种药物联合使用辅助小儿连续硬膜外麻醉具有良好的镇静效果，小儿配合好，术后不良反应少。但仍有低氧血症发生，术中仍需加强呼吸道管理。
【参考文献】
1 张溪英，王江平，童易如，等.力月西肌注作为小儿麻醉前用药的临床观察.中华世界综合医学杂志，2002，2：8.
2 张铁铮，宋丹丹，孙莹杰，等. 靶控输注丙泊酚复合异氟醚在颅脑手术中的应用.临床麻醉学杂志，2003，19：105.
3 邓硕曾.清醒镇静与镇静/镇痛.临床麻醉学杂志，2001，17：253.
4 Schnid RL， Sandler AN， Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the manegement of acute postoperative pain : a review of current techniques and outcomes. Pain，1999，82:111-125.
5 White PF， Vasconez LO， Mathes SA，et al.Comparison of midazolam and diazepam for sedation during plastic surgery. Plast Reconstr Surg，1998，81:703-710.
6 Gan TJ， Ginsberg B， Grant AP， et al. Double-blind， randomized comparison of ondansetron and intraoperative propofol to prevent postoperative nausea and vomiting， Anesthesiology，1996，85:1036-1042.
作者单位： 255000 山东淄博，淄博市中心医院麻醉科
(编辑：齐 永)