急性有机磷农药中毒阿托品用量探讨

　　【摘要】  目的  探讨急性有机磷农药中毒（AOPP）时，阿托品用量对疾病转归的影响。方法  将中度中毒以上患者分成中度中毒组、重度中毒组及濒死组，观察3组中阿托品首剂量、阿托品化量、阿托品总量、阿托品过量例数及死亡率。再将重度中毒组及濒死组中阿托品过量患者归为阿托品过量组、阿托品不过量者为阿托品适量组，比较两组中毒的时相发展、并发症及死亡率。结果  阿托品化量及阿托品总量濒死组＞重度中毒组＞中度中毒组(P＜005)。阿托品过量组中的中间综合征（IMS）、中毒性心肌炎的发生率明显低于阿托品适量组 (P＜005)。结论  AOPP时，中毒程度不同，阿托品的用量也不同，阿托品化量及首剂量也不同。维持阿托品化时易致阿托品过量，但轻度阿托品过量不会增加死亡率及并发症。

    【关键词】  急性有机磷农药；中毒；阿托品

    【Abstract】  Objective  To study the effect of atropine dosage on those patients that suffered from acute organophosphorus pesticide (AOPP)Methods  Exploring the atropine's frist dosage,suitable dosage,and complication,mortality was observed by dividing these patiens into three groups:moderate intoxication,severe intoxication and the patients on the bring of deathResults  The more amount of atropine was used,the more severe intoxication happened (P<005)The incident atropine(P＜005)Conclusion  For AOPP,the degree of atropine,it was easy to lead to overdose when moderate atropine was used persistently but slight overdose didn't increase the mortality and complication

    【Key words】  acute organophosphorus perstcide;atropine

    急性有机磷农药中毒（AOPP）是内科常见急危重症，除抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂外，其他用药于特殊性。肟类重活化剂中毒阈值高，用药较安全。而阿托品化维持过程中易致过量，且中毒症状明显，许多临床医师在维持用药阶段举棋不定。现就本院近5年来使用阿托品的情况作一初步统计，并报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  988例均为本院2000年12月～2005年12月抢救的中度以上AOPP患者，男176例，女812例，男女比例1：46，年龄15～68岁；其中甲胺磷中毒472例，敌敌畏93例，乐果71例，对硫磷53例，速灭磷、敌百虫等299例；口服中毒764例，其他途径224例。把就诊时呼吸3～5次/min或没有明显呼吸的患者定为濒死组，见表1。 表1  阿托品用量情况  注：重度中毒组及濒死组首剂量包括静脉通道开放前的肌注量，各组间比较*P＜005

     12  方法  确诊后重度中毒组及濒死组立即给予肌注阿托品10mg，同时建立静脉通道、机械洗胃。静脉通道开通后立即静脉推注阿托品分别5mg、10mg、20mg；氯磷定10g稀释后缓慢静推；以后每10min静推阿托品1次，中度组2mg、重度组5mg、濒死组20mg，直至阿托品化后中度组1mg/h、重度组2mg/h、濒死组10mg/h静滴维持，并视阿托品化状况调整剂量。氯磷定20g加入500ml水中2～3次/d维持3天，并视胆碱酯酶（CHE）恢复情况调整剂量。有呼吸窘迫时应用机械通气、山莨菪碱、纳洛酮等及对症支持治疗。

    13  统计学处理  资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；以P＜005为差异有显著性。

    2  结果

    988例治愈973例，死亡15例，总有效率985％。中度中毒组首剂量即阿托品化44例，首剂量即有过量表现者12例；重度中毒组24例，过量4例；濒死组无1例首剂量即达阿托品化。从表1可知，3组的首剂量、阿托品化量、总量均有显著差别。死亡15例，重度中毒组9例，2例因高热心率＞120次/min，认为阿托品中毒而停用，死于呼吸及多脏器功能衰竭；2例因过量后停用阿托品，再昏迷后抢救无效死亡；2例IMS拒绝机械通气死于呼衰；1例因减量过快，2次反跳后2次昏迷，死于多脏器功能衰竭；1例在家灌服大量粪水催吐，死于多脏器功能衰竭；1例症状消失后第9天出院，当晚不明原因死亡。濒死组死亡6例，2例洗胃时呼吸心跳停止，抢救无效死亡；1例甲胺磷与烈性白酒500ml混服，入院后3h死亡；1例甲胺磷与汽油混服，入院后3h 40min死亡；1例休克、脑水肿，一直昏迷，中毒22h后死亡；1例肾衰、尿毒症死亡。

    3例一直昏迷（2例混服1例休克）因未做血药监测，难以判断是阿托品过量还是适量，不予分组。阿托品适量组5例迟发性多神经病（OPID）中，1例中毒性脑病半年后仍有神经系统损害症状。阿托品过量组中死亡3例包括重度中毒2例，因过量后停用阿托品死亡，1例为濒死组中死于肾衰尿毒症者，无1例因阿托品中毒死亡。从表2可得出，阿托品轻度过量能有效减少神经性作用向IMS及OPID发展，减少中毒性心肌炎等并发症。表2  阿托品适量及过量组时相发展并发症比较

    3  讨论

    AOPP早期的死亡原因为支气管痉挛和支气管分泌物过多导致的呼吸道阻塞，尽快阿托品化是一个关键性问题，而建立静脉通道还需1～2min，在建立通道前先给予阿托品10mg肌注，可赢得抢救机会，缩短阿托品化时间，教材上的阿托品用量偏小［1］，临床应用时很难快速阿托品化，湘潭市三院的阿托品用量均较传统教材及专著推荐的剂量略大［2］。维持阿托品化时切忌减量过快或停药过早，反跳后抢救难度加大，且并发症增加。目前都主张尽量避免阿托品过量［3，4］，而阿托品的治疗量与中毒量很接近，在维持阿托品化时容易引起过量，如因害怕过量而致阿托品化不充分，甚至阿托品用量不足或减量过快，反而导致反跳现象及中枢性呼衰发生率增加［5］。对于合并高热再次昏迷的患者，脉搏和皮肤干燥潮红已不能作为阿托品过量的观察指标，此时皮肤是否干燥应以双腋下皮肤为准，并结合患者是在完全清醒状态下突然昏迷还是在躁动谵妄状态下进入昏迷，以此判断是阿托品不足还是阿托品中毒。总之，AOPP时阿托品的用量个体差异较大，与疾病的时相发展关系密切，用药还是相对安全的。

    【参考文献】

    1  王吉耀内科学北京：人民卫生出版社，2002，1139

    2  黄韶清，周玉淑，刘仁树现代急性中毒诊断治疗学北京：人民军医出版社，2002，229-236

    3  黄韶清，邱泽武有机磷农药中毒抗毒剂的合理使用中华急诊医学杂志，2003，12（6）：431-432

    4  贾卫滨，张海生目前救治急性有机磷农药中毒应注意的几个问题中华内科杂志，2000，39（4）：281-283

    5  王汉斌，赵德禄急性有机磷农药中毒衰竭的形成与救治中华内科杂志，1995，6：365-366

     作者单位：1 411100 湖南湘潭，湘潭职业技术学院医学院

 　　2 湖南湘潭，湘潭县人民医院

    3 湖南湘潭，湘潭市三医院

　　 (编辑：汪  洋)