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【摘要】 目的 探讨耻骨联合前横切口行双侧睾丸切除术的疗效。方法 回顾分析我院2003年6月～2005年12月收治的25例D期前列腺癌（PCa）的临床资料，全组行去势治疗均采用耻骨联合前横切口双侧睾丸切除术。结果 全组平均手术时间20min，无1例出现阴囊积血、切口感染。结论 耻骨联合前横切口是双侧睾丸切除术较好的手术方式。
【关键词】 双侧睾丸切除术；耻骨联合前横切口；前列腺癌
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of bilateral orchidectomy using transverse incision in front of pubic symphysis.Methods We have analyzed 25 cases of prostatic carcinoma in D stage from June 2003 to December 2005 retrospectively.All patients who underwent bilateral orchidectomy were applied with transverse incision in front of pubic symphysis. Results The average of operation time was 20 minutes. There was no case who suffered from hematoscheocele and infection of incisional wound. Conclusion Transverse incision in front of pubic symphysis may be a preferable choice of bilateral orchidectomy.
【Key words】 bilateral orchidectomy；transverse incision in front of pubic symphysis；prostatic carcinoma
2003年6月～2005年12月，我院对25例晚期前列腺癌（PCa）患者施行了耻骨联合前横切口双侧睾丸切除术，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组均为D期PCa患者，年龄63～87岁，平均74岁。其中4例合并冠心病，5例合并高血压病，3例合并2型糖尿病，2例合并慢性肾功能不全。入选病例均PSA>20ng/ml，直肠指诊前列腺可触及结节或质地硬，14例经直肠前列腺B超提示前列腺内低回声或等回声结节。全组均行经直肠前列腺穿刺活检病理确立诊断。全组骨扫描均提示有不同程度的骨转移。
2 手术方法
20例采用椎管内麻醉，5例高危病人采用局部麻醉。仰卧位，采用耻骨联合前横切口，长约4cm。切开皮肤、皮下组织，达耻骨联合前缘。注意不切至骨膜及损伤阴茎白膜。在切口的一端沿皮下脂肪用手指向腹股沟外环处稍加钝性分离，即可暴露精索远端。局麻病人此时行精索上端浸润阻滞麻醉。助手挤压同侧阴囊将睾丸挤至切口区，锐性分离至窥见并切开睾丸鞘膜，将睾丸挤出切口，切断并结扎睾丸引带组织。在距睾丸约3cm，分离出输精管并切断，近端4号线结扎，残端用石炭酸、酒精、生理盐水三棒处理，精索分2～3股切断后4号线结扎加缝扎，将精索残端复位。同法行对侧睾丸切除术。检查无活动性出血后逐层关闭切口，根据情况可行阴囊宽胶布交叉加压包扎。
3 结果
本组平均手术时间20min。术后无1例出现阴囊血肿、切口感染。术后7天拆线，切口均愈合良好。随访6～12个月，无不良并发症发生。
4 讨论
PCa起病隐匿，60%～67%的患者初诊时已处于晚期，内分泌治疗是目前治疗此类PCa的主要方法［1］。全雄阻断内分泌治疗（MBO）即手术或药物去势＋雄激素拮抗剂，可完全阻断睾丸及肾上腺的雄激素作用，与单一的抗雄激素治疗相比，联合治疗可最大限度地阻断雄激素对前列腺的作用，从而使前列腺癌细胞迅速凋亡而延长患者的生存期［2］。鉴于国情，国内多采用双侧睾丸切除术＋雄激素拮抗剂治疗。睾丸切除术包括传统睾丸切除术和白膜下睾丸切除术，手术切口选择有经双侧腹股沟切口和经阴囊切口。
髂腹下神经和髂腹股沟神经行于腹内斜肌与腹横肌之间，髂腹下神经在腹股沟管外环上方穿过腹外斜肌腱膜至皮下，分布于附近皮肤。髂腹股沟神经则在髂腹下神经的下方，于腹股沟管内沿精索的前上方下行，经外环至阴囊皮肤，此两条神经发出肌支至腹肌。行经腹股沟切口睾丸切除术，易损伤髂腹下神经或髂腹股沟神经。林伟翰等［3］指出术中以上神经损伤，造成肌肉麻痹，使腹股沟关内环“开闭”机制失去作用，使腹股沟三角后壁削弱，导致术后容易发生继发性腹股沟疝。
阴囊皮肤十分松弛又富于血运，切口皮缘易内卷，出血血管易回缩，因此行经阴囊切口睾丸切除术时，如术者对解剖层次欠清，切口尚未达到睾丸鞘膜时即向四周分离，剥离创面时会严重渗血，如止血不彻底或术后切口引流不畅，将导致术后阴囊严重血肿。阴囊皮肤皱褶多，富有汗腺及皮脂腺，如术前清洗不净，术中污染，术后阴囊出血等，将极易造成切口及阴囊内感染［4］。
睾丸下降时，将腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌腱膜逐层一起带下，这几层结构包裹于睾丸、输精管和血管的周围，成为睾丸和精索的被膜［5］。在耻骨结节处，精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜在应用上视为一层，即切开皮肤、皮下组织后可直达精索。因此使用耻骨前切口合乎外科手术原理。笔者根据实践经验，采用此切口行双侧睾丸切除术，取得良好效果，有如下体会：（1）解剖层次少，手术操作快捷简便；（2）手术对周边组织及神经损伤小，可避免术后腹股沟区肌肉萎缩及疝发生等并发症；（3）切口远离阴囊和受尿液污染的机会少等有利因素，术后切口感染机会大大降低；（4）耻骨联合前的单一小切口，术后更换敷料简便，一般术后第一天更换一次敷料即可，减轻工作量；（5）术中导致阴囊积血的风险降低，不必放置阴囊皮片引流，同时为防止术后阴囊积血，必要时可行阴囊宽胶布加压包扎，而不影响切口包扎；（6）对合并内科夹杂症的高危病人可采用局部浸润麻醉，术中牵拉精索小，大大降低高危病人的手术风险；（7）阴毛生长后隐藏切口，外形美观。
【参考文献】
1 Daneshgari F， Cranforal ED. Endocrine therapy of advanced carcinoma of the prostate. Cancer，1993， 71:1089.
2 McLcod DG. Drawing new conclusions about maximum androgen blockade for advanced PCaContenp. Urol， 1996， 8: 19-31.
3 林伟翰. 阑尾切除术后继发右侧腹股沟斜疝. 福建医学院学报， 1986， 20（1）:106.
4 金锡御， 俞天麟. 泌尿外科手术学. 北京: 人民军医出版社， 2004，514-516.
5 吴阶平. 泌尿外科. 济南: 山东科学技术出版社， 2004，2115.
作者单位： 200081 上海，解放军第411医院泌尿外科
（编辑：若 木）