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【摘要】 目的 总结3周内移位髋臼骨折的手术方法和治疗效果。方法 从2000年3月～2005年6月，共手术治疗26例，其中后柱合并后壁骨折14例，横形合并后壁骨折3例，“Τ”型骨折2例，双柱骨折5例，前柱合并后半横形骨折2例。手术采用（K-L）入路16例，髂腹股沟入路3例，延长髂股入路2例，双入路（髂腹股沟+K-L入路）5例。结果 解剖复位17例，满意复位8例，不满意复位1例。术后随访8个月～5年，临床优良率为87%。并发症：坐骨神经不全性牵伸损伤1例，中度骨关节炎1例，轻度1例。结论 （1）手术治疗3周内移位髋臼骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效；（2）复位质量与疗效密切相关；（3）医生的临床经验对于提高复位质量，改善远期疗效十分重要。
【关键词】 髋臼骨折；内固定；手术治疗
通常髋臼骨折不是单一骨折，多数都是两个简单型骨折并存的一大类骨折。具有创伤暴力大、骨折表现复杂、手术复位困难、并发症发生率高等特点。我科自2000年3月～2005年6月共手术治疗此类骨折26例，获得了满意疗效，本文着重就手术治疗的相关问题进行总结。
1 资料与方法
1.1 资料 男20例，女6例；年龄20～54岁，平均年龄37岁。交通伤18例，坠落伤6例，压砸伤2例。合并休克6例，脑外伤4例，四肢、脊柱骨折3例，腹部脏器伤2例，血管损伤1例，坐骨神经损伤1例。伤后距手术时间2周以内者18例，2周以上3周以内者8例。
1.2 方法
1.2.1 检查与诊断 常规摄患髋正位、髂骨和闭孔斜位X线片以及CT检查，部分患者将根据需要行CT三维重建协助诊断。根据Letournel分类［1］诊断：后柱合并后壁骨折14例，横形合并后壁骨折3例，“T”型骨折2例，双柱骨折5例，前柱合并后半横形骨折2例。其中合并股骨头脱位或半脱位者6例，关节内游离骨块者8例，股骨颈骨折者1例。
1.2.2 手术治疗
1.2.2.1 适应证 (1)骨折移位>3mm；(2)合并股骨头脱位或半脱位；(3)合并关节内游离骨块；(4)CT示后壁骨折缺损>40%；(5)移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）；(6)无骨质疏松。
1.2.2.2 入路选择 28例中采用后方（K-L）入路16例，前方髂腹股沟3例，侧方延长髂股2例，双入路（髂腹股沟+K-L入路）5例。
1.2.2.3 固定及复位器材 (1)固定钢板：分直形和弧形两种重建钢板，前者厚2.8mm，宽10mm，螺孔长12mm，螺孔有5～22个不同规格；后者厚3.6mm，宽度和孔长均与前者相同，钢板弧度和螺孔有6个不同规格。(2)复位器材：拉钩、顶棒、齿钳、松质骨复位钳、球端弯钳、球端直钳、螺钉复位钳、非对称复位钳、二点复位钳、三点复位钳、钢板折弯器等。
1.2.2.4 复位固定方法 复位需借助各种器械，在患肢牵引下直接复位骨折。齿钳和螺钉复位钳必须借助两侧骨折段上钻入的临时螺钉进行复位，包括矫正分离、侧方和旋转移位。后柱纵轴旋转移位可借助坐骨结节上钻入的螺纹钉矫正。高位前柱骨折旋转移位可用齿钳矫正，低位前柱骨折应在下肢向远侧和外侧牵引下，配合顶棒或顶盘行顶压复位，满意后用球端弯钳或直钳维持临时固定。固定常采用螺钉和钢板相结合。后壁骨折常采用2枚螺钉加钢板固定，后柱骨折应将钢板置于从坐骨结节经髋臼后缘至髂骨的区域。前柱骨折的上段应将钢板置于髂嵴或髂骨内侧，下段应将钢板置于髂耻嵴上固定，有时需固定耻骨支。典型病例见图1。
1.2.2.5 术后处理 负压引流24～48h，无需外固定或骨牵引，3～4天后恢复坐位，被动活动关节和静力性肌收缩功能锻炼，半月后主动伸屈髋关节并扶双拐行走，3个月后弃拐行走。
2 结果
对术后X线片显示的骨折复位质量，采用Matta 标准［2］评定为：解剖复位（骨折移位<1mm）65.3%（17/26），满意复位（移位2～3mm）30.8%（8/26），不满意复位（移位>3mm）3.9%（1/26）。解剖复位率在最初和最近2.5年手术组分别为50.0%(5/10)和75.0%(12/16)。随访8个月～5年，临床优良率为87%。表明临床疗效与X线表现密切相关。
患者，女，32岁，a1、a2、a3术前X线片示左侧髋臼横断，股骨颈间下型骨折，股骨头脱向后上方；b1、b2、b3示双入路(骼腹股沟+K-L入路)切开复位内固定术后
早期并发症：医源性坐骨神经不全性牵伸损伤1例，半年后恢复。无深部感染、深静脉血栓形成、血管损伤、螺钉误入关节、死亡等并发症。远期并发症：中度骨关节炎1例，轻度1例，均发生于非解剖复位组。无股骨头坏死，异位骨化、骨不连等并发症。
3 讨论
髋臼骨折是关节内骨折，关节面的解剖复位与稳定固定是功能恢复的重要保证。由于骨盆血供丰富且多为松质骨，因此，骨折的修复较快。超过3周的髋臼骨折，由于骨折断端大量骨痂形成，使骨折线变得模糊，完全清除骨痂是复位的必要前提，因此，使完全的解剖复位变得非常困难，甚至根本不能达到。所以，大多数学者主张伤后4～10天手术治疗，最迟不超过3周。对移位的髋臼骨折，要进行充分的术前准备，明确骨折类型及移位程度，积极改善患者的全身情况，争取尽早手术治疗，提高治疗效果，减少手术并发症。
通常认为高能创伤引起的髋臼移位骨折和关节软骨损伤，是继发骨关节炎的两个主要原因。由于关节软骨损伤大多可通过再生获得一定程度的自身修复，因此对移位骨折进行解剖复位就成为预防骨关节炎的关键。Finkenberg等动物模型研究证实髋臼负重区骨折纵向移位>1mm，水平移位>3mm，则骨关节炎发生率显著增高［3］。Hak等［4］用压敏片技术测得负重区解剖复位者的接触压峰值为9.1MPa/m2，台阶样复位者为20.5MPa/m2，表明后者易引起关节软骨退变。Konrath等［5］用同法测定负重区移位时的载荷分布和接触压峰值，也证实台阶样复位者改变显著。他们的研究均表明移位骨折必将改变关节表面载荷分布，导致关节软骨退变，进而继发骨关节炎。一些临床研究也获得了与基础研究相一致的结论，在Matta临床组，骨折移位在0～1mm和2～3mm组之间，近期疗效差异并无显著性，但远期疗效差异有显著性［2］。本组2例骨关节炎均发生在非解剖复位组。因此，解剖复位对预防骨关节炎，改善疗效具有十分重要的意义。
Kaempffe证实医生手术经验不足所致的疗效不满意率高达43%［2］；Letournel组的解剖复位率在1958～1962年间是68%，而在1984～1990年间则显著提高至90%［3］；Kebaish资料表明经验丰富和经验欠丰富的医生其手术解剖复位率分别为77%和46%［3］；本组26例在最初和最近2.5年手术组的解剖复位率分别为50.0%和75.0%。因此，医生的手术经验和复位质量是密切相关的。笔者认为所谓医生经验主要体现在骨折显露和复位方面：
(1)骨折显露：首先应根据骨折类型选择理想的手术入路。前方骨折 (前柱、前壁骨折)以及以前方移位为主的横形骨折，应选用髂腹股沟入路；后方骨折（后柱、后壁或后柱合并后壁骨折）以及以后方移位为主的横形骨折，应选用K-L入路；双柱、“T”形和前柱合并后半横形骨折，应选用髂腹股沟、延长髂股或双入路。其次应根据骨折粉碎程度选择入路：如双柱、“T”形以及前柱合并后半横形骨折等类型中的后柱粉碎严重，导致后柱复位固定难度增大，则不应选用髂腹股沟入路，而应选用双入路或延长髂股入路。最后应根据伤后手术时间选择理想的手术入路：如某些累及负重区的横形或“T”形骨折，当伤后距手术时间在2周以内，应选用髂腹股沟或K-L入路，2周以上者则复位难度显著增加，必须选用双入路或延长髂股入路。如某些双柱骨折，当伤后距手术时间1周以内，应选用髂腹股沟入路，1周以上则复位难度增大，应选用双入路或延长髂股入路。因此，综合考虑骨折类型、粉碎程度以及伤后手术时间等因素，作为选择理想手术入路的依据，而后者是改善骨折显露、提高复位质量的前提。
(2)骨折复位：满意的骨折复位必须遵循以下原则。①器械与牵引相结合：如单纯采用器械或牵引复位，很难获得满意的复位，且前者易加重骨折段的劈裂，后者易引起坐骨神经牵伸性损伤。②重视关节外骨折的复位：如前柱髂骨处的三角形骨块，以及髂嵴处的骨折均必须解剖复位。否则将影响关节面的复位。③重视纠正骨折的旋转移位：如前柱或后柱的旋转移位均必须纠正，否则将难以获得关节面的解剖复位。④复位固定程序：如双柱骨折合并股骨头中心性脱位和骶髂关节脱位者，应首先复位固定骶髂关节，然后牵引纠正股骨头脱位，最后依次复位固定前柱和后柱。对后柱合并后壁骨折者，应先复位固定后柱，再复位固定后壁，如程序颠倒，则不可能获得满意复位。对横形或横形合并后壁骨折，当一侧（前方或后方）骨折粉碎严重，则复位内固定应首先从无粉碎或粉碎不严重侧进行，满意后再复位固定另一侧，否则因粉碎侧难以获得稳定的支撑，易影响整个骨折复位的疗效。
【参考文献】
1 孙俊英，唐天驷，朱国良，等.髋臼骨折的Letournel分类与X线表表.中华骨科杂志，1994，14：132-136.
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4 Hak DJ，Hamel AJ，Bay BK，et al.Consequences of transverse acetabular fracture malreduction on load transmission across the hip joint.J Orthop Trauma，1998，12：90-100.
5 Konrath GA，Hamel AJ，Sharkey NA.Biomechanical consequences of anterior column fracture of the acetabulum.J Orthop Trauma，1998，12：547-552.
作者单位： 651200 云南禄丰，禄丰县人民医院骨科
(编辑：若 木)