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【摘要】 目的 探讨小切口复位交锁髓内钉治疗股骨骨折的临床应用效果。方法 自2003年6月～2005年6月使用交锁髓内钉治疗股骨骨折68例，手术采用小切口切开复位、顺行插钉技术，分析其疗效。结果 随访病例52例，随访时间11～16个月。术后1～3周髋膝关节功能恢复正常。无感染，无骨折延迟愈合、骨不连及畸形愈合。结论 小切口复位交锁髓内钉治疗股骨骨折具有创伤小、手术技巧要求不高、稳定性好、功能恢复快、骨折愈合率高等优点，值得临床推广和应用。
【关键词】 小切口切开复位；交锁髓内钉；股骨骨折
使用小切口切开复位交锁髓内钉治疗股骨骨折符合生物力学接骨特点及小切口复位整复不破坏骨折端的血液供应等优点。我院自2003年6月～2005年12月采用闭合复位交锁髓内钉治疗股骨骨折68例，临床结果较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共68例，其中男52例，女16例，年龄19～78岁，平均35.4岁，全部为闭合性骨折。致伤原因:车祸伤60例，坠落伤8例。骨折类型:股骨干骨折按AO分类［1］，A型32例，B型21例，C型15例。合并伤:合并脑外伤6例，合并腹部外伤2例，合并腰椎骨折5例，合并骨盆骨折5例。受伤距手术时间为6h～12天。
1.2 手术方法 患者行硬膜外麻醉或气管插管内全麻，常规皮肤消毒铺单，自大转子顶端向上做一4 cm 长切口，分开臀中肌，暴露大转子上方，紧贴大转子内缘即犁状窝处用尖锥钻开骨髓腔并依次扩髓，直至扩到比预选髓内钉周径大1mm以上。在骨折部位做长约3cm的小切口，仅显露骨折端，进行骨折复位。将长短、粗细合适的交锁髓内钉主钉击至骨折远端，调整钉的位置(股骨髓内钉使钉尾不高于大转子顶端)，用锁钉瞄准器锁入远近锁钉，对于稳定型骨折锁入远端锁钉后可回击主钉，使骨折端稍微加压。
1.3 术后处理 常规使用抗生素，术后早期行主、被动功能锻炼。A,B型骨折术后2周扶拐下床，部分负重。术后1个月复查X线片。
2 结果
手术时间90～110min，术中出血100～300ml，术毕测量患肢无短缩、旋转及成角畸形。平均住院18天，术后随访9～15个月。患者术后1～2周膝髋关节功能恢复正常，3～5个月骨折愈合。无畸形愈合，无感染，未发现断钉及松动现象，无坐骨神经及血管挫伤等并发症。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉的优点 相对于传统的钢板、梅花钉、ENDER钉等，交锁髓内钉优点有：(1)创伤小：可闭合或有限切开复位；(2)中心性固定，应力遮挡小，骨折愈合率高；(3)固定稳固，可早期活动，功能恢复快。这些优点使交锁髓内钉得以广泛应用［2］ 。
3.2 采用小切口复位内固定的技术优势 笔者采用开放小切口复位和内固定，仅在骨折部位做长约3cm的小切口,仅显露骨折端，清除扩髓时形成的骨折端的大量积血和血肿后，可用手指直接触摸引导复位骨折，这样做对患肢损伤少，复位又准确，手术操作亦不困难，具备了常规手术切口复位准确，手术速度较快及闭合复位患肢损伤小的双重优点。但术前一定要做充分有效的牵引，这是轻松成功复位的关键。
3.3 动力交锁及静力交锁技术的应用 稳定型骨折均采用动力交锁，不稳定骨折均采用静力交锁，术后是否改为动力加压型内固定［3］，本组病例仅1例在内固定后3个月时骨痂仍较少，考虑为静力型交锁钉内固定对骨折端的应力遮挡作用［4］所致。行近端去锁后形成动力型髓内钉，并适当增加骨折肢体的负重，很快出现骨痂生长。
3.4 交锁髓内钉远端锁钉失准问题 笔者认为交锁髓内钉在操作中应注意以下几个方面的问题：(1)要严格选择适应证，股骨粗隆部至膝关节9mm以上骨折选用交锁钉，对于距关节面6cm以内的骨折最好采用钢板固定。(2)定位杆最好在远骨折端钻孔、固定，定位杆是保证远端锁钉准确的关键。在安装定位杆的过程中，应要清晰看清套管骑跨于股骨上，尝试侧方稳定后方行钻孔。钻孔时既要防深度不够，要完全钻透皮质，又要防止钻头偏斜，自主钉侧方滑过。(3)一定要复位骨折后顺行扩髓充分，不赞成分段扩髓。分段扩髓常导致插入髓内钉时因受应力产生变形而易出现骨折移位，致定位不准。切忌强行插钉或击打钉尾［5］。
3.5 交锁髓内钉及康复训练在股骨干骨折中的应用 坚强的内固定的目的就是能早期的功能锻炼，小切口手术的患者因软组织损伤少，疼痛不明显，故早期效果明显。术后第2天患者即床上进行股四头肌收缩锻炼，动力型交锁术后患者术后1周即可扶拐下床部分负重，静力型交锁患者术后2周亦可扶拐下床，但要强调患肢是免负重，静力型交锁患者需复查X线提示有骨痂连接骨断端才可部分负重运动。所有患者完全负重均需复查X线提示有较多骨痂连接骨断端后才可进行。术后早期康复训练可预防肌肉和关节萎缩，消除关节内粘连，改善关节活动度。
3.6 常见并发症及预防 带锁髓内钉技术常见并发症有脂肪栓塞、锁钉断裂、骨筋膜室综合征等。小切口复位内固定交锁髓内钉技术，由于骨折端切开，骨折以及扩髓引起的积血能很好地排出，故较闭合复位发生骨筋膜室综合征可能性明显减少，效果与常规切口相仿。锁钉断钉的预防，笔者认为正确选择内固定技术，即稳定骨折使用动力型交锁，不稳定性骨折使用静力型交锁。及术后正确指导患者下床负重时机是关键。本组所有病例均未发生断钉情况。
对于脂肪栓塞，笔者认为基于股骨的生理结构及髓内针的技术特点，要预防基本不可能，但对多发性骨折，股骨管腔直径偏小的患者应视为高危人群，术后均常规应用激素。故对脂肪栓塞贵在早期发现，早期处理，本院发生2例确诊脂肪栓塞患者均因能及早处理后治愈出院。
综上所述，小切口复位交锁髓内钉治疗股骨骨折符合生物力学接骨要求，术中失血少，手术时间快，术后稳定性好，并发症少，功能恢复快，骨折愈合率高，患者亦感非常舒适，值得临床推广。
【参考文献】
1 徐云钦,冯水云,梁再跃,等.3种内固定在股骨干骨折中的应用.中华创伤骨科杂志,2002,4:316-317.
2 徐莘香,刘一,李长胜,等.当前骨折内固定治疗中的几种基本问题.中华骨科杂志,1996,16(4):204.
3 Brumback RJ,Ellison TS,Molligan H,et al.J Bone Joint Sagery,1992,742A:1450.
4 杨雍,刘长贵,罗先正.带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合及延迟愈合.骨与关节损伤杂志,1998,5:279.
5 曾剑文,朱庆生,边子虎,等.股骨颈重建型锁髓内钉治疗复杂股骨骨折.武警医学,2003,14:495-496.
作者单位： 526021 广东肇庆，肇庆市第一人民医院骨外科
(编辑：若 木)