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结直肠肿瘤是最常见的消化道肿瘤之一 ,高发区如北美、西欧等发达地区; 低发地区如非洲、亚洲和南美等。结直肠癌高、低发区的发病率相差可达10倍以上 。然而，综观全球,近年来结直肠癌的发病率和死亡率逐年上升,而治愈率提高并不大,因此,很有必要对其流行病学和危险因素，以及对其综合诊治进行深入研究,以力求制定切实可行的病因阻断措施,行之有效的治疗措施，争取早日降低其发病率和死亡率，提高治愈率和生存率。
1 临床流行病学
目前全世界每年新发肿瘤约1千万，且每年约7百万肿瘤病人死亡，而结直肠癌的发病率已高居第三位,且每年逐步递增。据资料示目前结直肠癌术后生存率达到43%，死亡率为2.5%［1］。
2 结直肠肿瘤的分期和诊断
2.1 2000年由国际癌症研究机构（IARC）出版的WHO肿瘤分类一书中明确规定 ［2］“结肠或直肠发生的上皮恶性肿瘤。该部位的肿瘤只有那些穿透黏膜肌层，浸润到黏膜下层的才认为是恶性。” 对于其临床分期国际上多采用TNM与Dukes分期，见表1。 表1 结直肠癌TNM分期对应Dukes分［3］
2.2 诊断方法
2.2.1 粪隐血试验(fecal occult blood test) 大肠肿瘤较正常肠黏膜更易出血，出血量与肿瘤体积成正比，但常为间歇性,而且无任何痛苦，因此检测粪便隐血是最简便易行的大肠癌检测方法［4，5］。
2.2.2 结肠镜检查(colonoscopy) 虽然没有前瞻性随机试验表明结肠镜检查可减少大肠癌的死亡率，但有研究表明结肠镜检查及治疗减少了大肠息肉患者的大肠癌发生率［6］。当然肠镜检查也有不足之处：首先，肠镜检查具有一定的危险性，如在欧美国家大宗病例报道中，肠穿孔发生率约为 0.05 % ～ 0.1%。同时肠镜检查价格昂贵，还需要经验丰富的肠镜医师。而且，结肠镜检查导致不适，使患者难以接受,相比之下，男性更易接受该检查［7］。
2.2.3 气钡灌肠双重造影 对小于1cm 的息肉不易发现。由于不能直视，常无法区分息肉和粪块。因此，敏感性和特异性均不及肠镜检查。此外，其无法切除息肉或活检，发现异常的患者常需进行肠镜检查以明确诊断。
2.2.4 胶囊内镜 这种技术已用于临床，当胶囊内镜随肠蠕动通过胃肠道时，它可以摄取图像并进行记录。可进行全消化道的检查。但存在图像质量相对较低，且无法进行组织活检或治疗等不足。
2.2.5 模拟全结肠镜 它在传统的螺旋CT断层扫描的基础上，增加了新的计算机模拟技术。通过相关的软件处理，使螺旋CT产生的二维图像被重建为三维图像［8］，如同内镜检查所见，还可应用于腹腔镜手术的治疗。对于无法忍受肠镜检查的病人来说是个不错的选择。
2.2.6 B超、MRI等其他检查。
3 外科手术的地位
大肠癌最有效的治疗方法一直是以外科手术切除为主，但从外科手术治疗的历史来看，根治性切除后病人的5年生存率一直徘徊在50%左右，从范围较小的局部切除到广泛的淋巴清扫或多脏器联合切除的扩大根治术都未能达到令人满意的结果。近年来随着一些新概念的提出，使局部复发率明显下降，同时提高了生活质量，但对远处转移则影响不大。因此强调根治手术的同时，也应重视大肠癌的综合治疗。
3.1 全直肠系膜切除术（TME） 其核心是在直视下在骶前间隙，与盆筋膜脏壁层之间进行分离，完全切除直肠系膜，且肿瘤远端直肠系膜切除不少于5cm，这对达到彻底切除直肠癌极为重要。
3.2 宽直肠系膜切除术（WME） 其特指高位直肠癌手术时远侧系膜切除应当足够宽，例如切除5cm以上，但不需要切除全部直肠系膜。
3.3 腹腔镜下结肠癌切除术 目前认为大肠癌腹腔镜下切除是安全可行的，长期生存率与开腹手术相当，并具有创伤小，恢复快的优点，但对于处理周围被侵犯脏器及淋巴清扫尚有争议。
3.4 保护盆腔自主神经手术（PANP） 其主要是为了防止直肠癌病人术后排尿功能和性功能发生障碍的主要措施，以保证病人的正常生理功能。
4 化学治疗的地位
4.1 常用术后化疗药物简述
4.1.1 5 - FU 自1956年5 - FU问世以来，一直被认为是治疗结直肠癌( CRC)的最重要药物。20世纪90年代前后始受到推崇的以四氢叶酸钙（CF）为辅佐的生化调节方法，又进一步加强了5 - FU在CRC化疗中的地位。
4.1.2 奥沙利铂，乐沙定 其为第三代铂类化合物，不同程度地克服了第一代、第二代铂类的主要毒性；回避了前二代铂类化合物的主要耐药机制；具有广谱抗癌的特性；与不少抗肿瘤药物有协同或相加的作用。
4.1.3 CPT -11（依立替康） 属喜树碱类药物。为 DNA 拓扑异构酶 I 抑制剂。通过在体内转变为活性代谢产物 SN -38 发挥抗瘤活性。后者作用较原型强 100～1000 倍。临床研究显示其具有广谱体内／体外抗瘤活性，且对表达 MDR 表型的肿瘤也有作用。
4.1.4 希罗达（氟尿嘧啶氨基甲酸酯） 口服后经肝羧酸酯酶新化为去氧氟胞昔，再在肝或肿瘤组织中经胞苷脱氨基酶转化为脱氧氟尿苷，然后再在富含胸苷磷酸化酶的肿瘤组织中转化为 5 -FU 而发挥抗瘤作用。由于胸苷磷酸化酶在肿瘤细胞中明显为高，因而其对肿瘤组织的效果明显，而其在正常细胞中很低，故不良反应较轻，在临床研究中对 CRC 显示有较好疗效［９，１０］。而近年来又出现了新辅助化疗的概念：如术前［１１］，术中化疗的应用等。
4.2 术中化疗
4.2.1 肠腔化疗 1960年Rousselot等提倡术中化疗，旨在减少癌细胞扩散，提高结直肠癌根治术的疗效。术中结扎肠管并将抗癌药注入肠腔内可以阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭脱落的癌细胞，而且在血管结扎前，抗癌药亦可能被吸收到引流区域淋巴结及静脉，特别是门静脉和肝脏，最后进入全身循环，同时杀伤引流区的癌细胞。
4.2.2 腹腔化疗(IPC) 肿瘤侵至浆膜时，癌细胞常会脱落至腹腔，或肿瘤已播散在腹膜上形成肉眼观察不到的微小病灶，故腹腔化疗可减少腹腔种植转移。同时又可杀来腹腔内炎性细胞，且不干扰吻合口及切口愈合及相关胃肠并发症的发生［12］。又有研究表明：大剂量腹腔给药能提高腹腔、门静脉和肝脏中的药物浓度，且维持时间长。
4.2.3 门静脉化疗 结直肠癌在确诊时已有20%～40%发生肝转移，且一旦发生肝转移，预后很差，因此预防肝转移是提高结直肠癌根治的关鍵。目前通常经肠系膜上静脉注入抗癌药，达到门静脉，肝脏内血药浓度高水平，有效防止肝转移，且全身毒性很低。
5 放射治疗的地位
放射治疗是综合治疗中另一治疗手段，多用于直肠癌，近年来发现其作为辅助治疗能有效降低局部复发率。 20 世纪 80 年代多数报道，认为放疗主要用于手术切除后对局部彻底性不够或疑有残留病变者，可作为手术后辅助治疗，但并不能提高其长期生存率。理论上术后放疗对照射目标更清晰、正确，疗效也应更好，可惜结果并非如此。原因为：（1）经过手术创伤后局部组织的血供受到破坏，在供血减少和血氧降低的条件下，组织对射线的敏感性降低，这直接影响了放疗的疗效；（2）当直肠被切除后，有更多小肠和正常组织进人盆腔接受照射，这样在肿瘤细胞尚未被杀死前，大量血供良好的正常组织和小肠受到严重伤害，放射引起的一系列不良反应常使病员难以忍受，无法完成或达到杀死全部残留肿瘤细胞的所需剂量。因此，术后放疗的不良反应发生率高。 有报道显示术后复发率显著下降， MRC 的研究结果为 21 ％比 34 % ( P <0.001)［13］。 与此同时另一些研究则比较了单纯手术与手术加术后放疗和化疗。 GITSG 和 NCCTG 的研究显示，当 3 种治疗方法结合在一起时，综合治疗组的局部复发率仅为单纯手术组的 50 % ，而且生存率也明显提高。因而美国 MC 会议公认化疗与放疗联合是最佳的辅助治疗［１４］。
6 生物治疗
生物治疗也称为生物应答调节剂（ biological response modifier , BRM ）治疗，其基本定义为：能够直接或间接地修饰宿主肿瘤的相互关系，从而改变宿主对肿瘤的生物应答，产生有利于宿主，不利于肿瘤的治疗效应的物质或措施。
6.1 生物治疗的抗肿瘤作用包括以下几个方面
6.1.1 增强机体的防御能力 包括增强机体的天然（主动）抗肿瘤防御机制和给予生物活性物质来增强（被动）机体的抗肿瘤能力。
6.1.2 改变肿瘤的生物学特性 即采用生物制剂（如基因治疗）来修饰肿瘤细胞，以增强肿瘤细胞的免疫原性，诱导强烈的宿主免疫反应；或直接诱导肿瘤细胞分化与死亡。
6.1.3 增强宿主的耐受性，减轻放、化疗的副作用 如干细胞移植、细胞因子 GCSF 或 GMCSF 来预防或减轻放、化疗的毒性。
6.2 生物治疗的分类
6.2.1 免疫治疗 （1）主动免疫治疗： ①非特异性，如细胞因子、佐剂等；其中干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子和集落刺激因子等已成为胃肠道恶性肿瘤综合治疗的一项重要组成部分；②特异性，如肿瘤疫苗。
（2） 被动免疫治疗：如过继免疫治疗、单克隆抗体治疗等。近年来发现C225 ( Cetuximab ）作为免疫球蛋白 lgGI 的人源化嵌合单抗，其可以阻断 EGF 和 TGFa 与 EGFR 的结合。这一阻断抑制了相关配体结合后的酪氨酸激酶活化和其后的肿瘤生长。有作者对 121 例经 5-FU 和 CPTll 治疗后失败的结肠癌病人进行了调查，发现其中有 72 ％为 EGFR 阳性，使用 C225 和以前治疗无效时相同剂量的 CPTll ，结果有 17 ％的病人获得 PR 、 31 ％的病人获得 SD。目前，正在研究 C225 + CPTll + 5－FU + CF 在结肠癌的一线治疗效果［15］。
6.2.2 基因治疗 包括自杀基因治疗、抑癌基因治疗、反义基因治疗、抗血管生成基因治疗、胞内抗体基因治疗，以及最新的 RNA 干扰技术等等。
6.2.3 干细胞治疗等 目前生物治疗仅对少数肿瘤有效，对大肿瘤的治疗难以奏效，仅作为辅助治疗措施，且某些体内实验结果尚难确定其治疗作用；有些抗肿瘤物质间的相互作用仍有争论；但随着人们认识的提高和技术的进步，生物治疗必将成为医治消化道肿瘤的重要手段。
7 结直肠肿瘤的预防
与其他癌瘤一样,结直肠癌的病因迄今未明确。目前认为大肠癌是由环境、饮食以及生活习惯与遗传因素协同作用的结果,由于致癌物作用,结合细胞遗传因素导致细胞遗传突变而逐渐发展为癌。迄今,结直肠癌发病的危险因素研究仍然集中在饮食、遗传、生活方式方面,近年也涉及药物与医疗。
7.1 饮食因素
7.1.1 低脂肪饮食 肠癌发生率和死亡率与高脂肪、肉类和动物蛋白有密切正相关 。许多资料表明低脂肪饮食可明显降低结直肠癌发病［16］。又如食用富含不饱和脂肪酸(如Omega3 ) 也可使大肠肿瘤发生显著减少［17］。
7.1.2 纤维质 饮食纤维质能抵抗体内消化酶的降解,主要成分为非多糖类,存在于蔬菜、水果、谷物等。纤维质使粪量多而稀释结肠内致癌剂;纤维质能吸附胆汁酸盐(大肠癌促进剂) ;纤维质被细菌酵解产生短链脂肪酸而降低pH ,不利于癌细胞生长。
7.1.3 微量元素和维生素 被认为对结肠癌发生有重要性。钙离子与脂质结合形成不溶性钙皂,从而抑制脂肪酸和胆酸作用。而维生素D等,可抑制自由基反应而防止对DNA的氧化剂损伤,保护细胞防止变异［18］。
7.2 遗传因素 家族史是大肠癌的重要危险因素。近亲中有1 人患大肠癌者,其本身患此癌的危险度约为2 倍,更多亲属有此癌则危险度更大。
7.3 生活方式及其他
7.3.1 吸烟 吸烟作为大肠癌发病危险的因素尚无一致的认识,在保健工作者中的前瞻性研究表明,长期吸烟者大肠癌危险性提高,同时,吸烟也是腺瘤发病的危险因素［１９］。
7.3.2 运动 缺乏体力活动是大肠癌的危险因素。体力活动的保护作用可能由于对结肠动力的影响。体力活动刺激结肠蠕动并减少杂乱的非推进性节段活动。
7.3.3 阿司匹林 较长时间服用小剂量阿司匹林不仅使心血管疾病减少,而且可以降低结直肠癌的发生率［20，21］。
总之,影响结直肠癌发生的危险因素是多方面的,但强度有所不同。有些因素如遗传因素是无法改变的,处于此高危险因素的人群只能从严密监测中得到好处。从预防角度考虑,比较实在的是减少摄入红色肉及脂肪、饮食中增加蔬菜、水果、谷物，避免肥胖、适当参加体力劳动和体育活动,及早消除癌前疾患,适量服用维生素C、D等,有可能降低结直肠癌发病的危险性；当然必要的定期检查也是不可缺少的。
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作者单位： 200001 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院普外科
(编辑：余 强)