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【摘要】 目的 观察刃针闭合性治疗狭窄性腱鞘炎的效果，分析狭窄产生的病理基础。 方法 设计刃针治疗狭窄性腱鞘炎的术式，对比术前、术后手指屈伸功能和疼痛的评测结果。结果 术后活动时的弹响音或绞锁现象消除。 结论 支持韧带的变性挛缩是肌腱鞘管狭窄的病理基础，鞘内瘀积的鞘膜形成了局部硬结。刃针治疗较好地解决了彻底减压与减小正常组织损伤之间的矛盾。
【关键词】 腱鞘；狭窄；减压；带刃针
The blade needle decompression in the treatment of tenosynovitis of hand flexor tendons and cause analysis
ZHAG Heng-tao, ZHANG Ming-xue, WANG Jin-ye,et al.Department of Rehabilitation Medicine， Tongling People's Hospital,Anhui 244000, China
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of the blade needle decompression treatment on tenosynovitis of hand flexor tendons, analyzing pathologic foundation of tendious sheath narrowMethods Design the operation method The scores of VAS and the degree of fingers dysfunction were assessed before and after treatmentResults The patient's motor function of fingers were significantly improved after the treatmentConclusion The pathologic foundation of tendinous sheath narrow was ligament crispation Sclerosis was formed of synovial membrane The blade needle decompression treatment isauseful method
【Key words】 tendinous sheath; narrow; decompression; blade needle
狭窄性腱鞘炎是临床常见病，好发于指屈肌腱鞘及桡骨茎突处的拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，常易造成较严重的手部功能障碍。目前对该病成因的认识仍属于推测性的。治疗上以封闭、理疗等保守治疗为主，严重功能障碍者多采取切开手术治疗。保守治疗措施只能缓解局部症状，不能解除卡压因素，无法消除其对关节功能的影响；切开手术则创伤大，术后粘连及疤痕常使手术对功能的改善程度难以达到预期效果。自2003年以来笔者采用改良的黄枢微型外科可调换多刃针闭合性治疗此类疾病，取得了肯定的效果，解决了治疗中彻底减压与避免正常组织损伤之间的矛盾，同时在研究过程中产生了对鞘管狭窄、鞘内弹响及鞘内肌腱运动绞锁发生机制的全新认识，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年1月~2006年10月共治疗具有手术指征的各类狭窄性腱鞘炎85例，其中男12例，女73例;年龄2~66岁，平均473岁；指屈肌腱鞘卡压71例（拇指发病59例,中指发病8例,环指发病2例,多指发病2例），桡骨茎突狭窄性腱鞘炎14例；肌腱活动因疼痛而轻度受限者8例，肌腱活动时有弹响者51例，有鞘内绞锁征者26例。
1.2 手术适应证 (1)肌腱鞘骨性纤维管处疼痛明确、并随肌腱在鞘内活动而加重；(2)局部有压痛或可触及皮下硬结；(3)肌腱在鞘内活动时有明显时摩擦音、弹响音或发生绞锁；(4)症状反复发作持续超过1个月；(5)骨纤维管无外伤史；(6)无先天性畸形及风湿类疾病史；(7)无局部皮肤破损及感染。
1.3 评测方法 治疗前后采用目测类比评分法(visual analogue scale,VAS)对疼痛进行评估，所用线段长度为10cm，让患者自行在线段相应刻度上标出相应点，以能反映患者自觉疼痛程度为准。将肌腱活动障碍分为活动正常、轻度受限、活动弹响、鞘内绞锁四种程度，进行术前、术后的对比评测。
1.4 治疗方法
1.4.1 闭合手术器具 选用改良的黄枢微型外科可调换多刃头带刃针具，针体直径08mm，采用平刃、推切、直圆头、折角圆头四种针头［1］。
1.4.2 操作方法 所有操作均在专门无菌微创治疗室内完成。患部皮肤常规消毒并铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。进针点依据病变部位的不同分别选择，拇指选拇屈肌腱环状支持韧带近端缘或远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端或近端偏移05cm处；其余四指则由于肌腱鞘下方存在掌侧板结构［2］，进针点只选指屈肌腱环状支持韧带远端缘，体表点为掌指横纹中点向远端偏移05cm处；桡骨茎突处的进针点选拇短伸肌和拇长展肌腱鞘的腕背侧支持韧带近端缘，体表点为桡骨茎突突起最明显部向近端偏移05cm处。先用平刃针在进针点处垂直刺入，深达纤维鞘表面，不刺穿滑液鞘，以无滑液渗出为度。换推切针头，用推切针的圆钝导引头探寻支持韧带缘，使导引头紧抵并托住支持韧带，凹形刃面卡住支持韧带边缘，顺肌腱纵轴方向推切，中途不可偏移。当凹形刃面锁住支持韧带推切时有明显阻滞感，阻滞感消失并有脱空感时，即停止继续推切，退出推切针。让患者主动屈伸患指以运动肌腱，如肌腱在鞘管内活动自如，无阻滞感，弹响及绞锁现象消失，则表明减压彻底，结束治疗。部分因绞锁而使患指长期处于屈曲或伸直位固定的患者，在被推切开支持韧带后，肌腱在鞘管内运动时仍有摩擦音或阻滞感，说明腱鞘滑膜与肌腱之间存在粘连，取直圆头或折角圆头针顺进针点原路插入肌腱两侧与支持韧带之间的侧窝内，由两侧向中间方向进行钝性扩张、分离，直至肌腱在鞘内无活动时摩擦音及阻滞感，结束治疗。术中如有出血，可稍加压包扎，嘱患者术后第2天开始，每日最大程度主动收缩和牵伸肌腱3~4次，防止鞘内粘连发生。
2 结果
全部85例患者经治疗后，肌腱活动时弹响及鞘内绞锁征在术后全部消除。治疗前后的VAS评测值显示，术后3天较术前疼痛程度稍加重，而术后3周的疼痛程度较术前和术后3天均明显减轻(见表1)。表1 术前、术后功能障碍程度及VAS评测值 例(%)时间 活动正常 活动轻度受限 活动弹响 绞锁 VAS值（cm,±s）术前 0 8(94) 51(60) 26(306) 58±114*▲术后3天 4(47) 81(953) 0 0 72±123△术后3周 75(882) 10(118) 0 0 17±078 注：治疗前后配对t检验，术前与术后3天比较,*P＜001；术前、术后3天分别与术后3周比较,▲P＜001，△P＜001
3 讨论
指屈肌腱鞘由纤维鞘和滑液鞘两部分构成，滑液鞘为纤维鞘所支持，并与之融合，其中滑液鞘的脏、壁两层经腱系膜在肌腱背侧相续，且附着于骨面上。在掌骨头附近，外层纤维鞘增厚，形成环状支持韧带，其两端附着在掌骨头掌面两侧，与掌骨头掌侧凹面构成骨纤维管结构［3］。桡骨茎突处的拇短伸肌和拇长展肌腱鞘与之相似，仅两肌腱之间有分隔。由于这种结构上的特殊性，当支持韧带因各种原因引起弹性降低或挛缩时，骨纤维管内的压力便会增高，肌腱通过鞘管时，其与滑液鞘脏层之间的摩擦力亦随之增大，形成了将脏层滑膜顺肌腱运动方向压进骨纤维管的牵拉力，从而将部分鞘膜带入骨纤维管内，如此反复，被挤进并瘀积在骨纤维管内的鞘膜不断增多，形成硬结。此时骨纤维管内的压力进一步增大，肌腱强行通过时，将带动瘀积鞘膜形成的硬结冲出骨纤维管口，形成弹响音，产生触诊时的弹跳感，当管内压力增大到一定程度时，肌腱无力通过管腔，出现绞锁。通过对85例受治病例的观察，笔者发现所有局部硬结在术后即全部消散，进一步证明了以上观点的合理性，质疑了硬结是慢性损伤所致肿大肌腱的传统观念，动摇了肿大肌腱导致骨纤维管腔相对狭窄的成因学说。如果硬结是肿大的肌腱，单纯切开支持韧带，局部硬结不会消失，而硬结消失，则说明瘀积的鞘膜在术后得以归位，也从侧面证实了腱鞘卡压的病理起因在于支持韧带的变性挛缩。另外，从患者的年龄、性别结构看，笔者治疗了45~55岁更年期女性48例，占受治病例的大半，问诊均无患部肌腱过度活动史或局部长期摩擦、挤压史，此与已被认知的发病年龄结构规律是一致的，笔者认为雌激素水平的生理变化影响了腱鞘支持韧带的血运供应，使这一特定生理时期的女性更易发生腱鞘支持韧带的变性挛缩，进而造成骨纤维管腔的狭窄。受治病例中有4例2~5岁的儿童。雍宜民等认为此类病例是由于先天因素或婴儿期的某些因素逐步形成的［4］；而黄枢认为是先天因素造成，但在几个月至几年后发病，并将此年龄段的病例单独归类［1］。由此可以认为，可能是多种先天因素造成婴儿期肌腱鞘支持韧带的供养血管闭锁或不全闭锁，导致了支持韧带缓慢地变性、挛缩，这就出现了功能障碍相对于疾病形成期滞后的现象。通过以上对局部解剖和年龄与性别结构的分析，及术前、术后的临床观察对比，可以看出，支持韧带的变性、挛缩是肌腱鞘卡压的病理基础，由于挛缩的支持韧带对骨纤维管的卡压而造成的局部鞘膜瘀积是硬结形成的物质基础。由于肌腱鞘卡压的成因在于支持韧带的变性挛缩，故而封闭、理疗等保守治疗均不能解决骨纤维管腔的狭窄问题，往往疗效不确切，易于复发。切开手术虽可以彻底减压，但手术创伤造成了局部组织的疤痕和粘连，其对功能的影响常抵消了减压的效果，使切开手术难以达到预期的治疗效果。因此，彻底解除支持韧带对鞘管的卡压，避免正常组织的损伤，便成为治疗此类疾病的关键。目前朱汉章的小针刀疗法已被广泛地应用于肌腱鞘卡压的临床治疗，由于受认识理念及单一平刃针型的限制，其平刃针头无法切开肌腱鞘支持韧带以达减压目的［5］。针法微型外科的创始人黄枢则设计了能够进行盲视闭合手术操作的凹刃针及带导引头的推切针，但由于其在理论上依然认为肿大的肌腱是造成肌腱鞘管腔狭窄的首要原因，故操作上也以切开整个腱鞘管为治疗目的，并推荐以凹刃针垂直刺切为主要操作技术，仍然造成了鞘膜，甚至包括肌腱的不必要损伤。正是源于肿大肌腱导致骨纤维管腔相对狭窄的病因说,切开手术及目前的各种闭合微创治疗均以切开整个鞘管为减压目的。笔者根据局部皮下硬结是支持韧带卡压肌腱鞘管所引发的、是鞘膜瘀积而形成的观念，充分利用黄枢推切针针体直径细小、带圆钝探寻导引头的特点，只定向切开腱鞘管的外层支持韧带，从而保存了完好的内层鞘膜，使治疗更精确，局部正常组织的损伤降到了近乎无创。在术式设计上利用直圆头、折角圆头针的钝性扩张、分离作用，解决了部分病例存在的骨纤维管内粘连问题，使整个治疗技术方案更完整。由于闭合手术的非直视性和本手术术式设计上只打开肌腱鞘支持韧带而不损伤鞘膜的治疗技术要求，则需施术者具有清晰的局部解剖知识结构、熟练的操作技巧、规范的操作程式和准确无误的手感。这些均要求施术者有扎实的局部解剖学理论基础，并经过一段时间的操作技巧的训练，否则就会由于施术者的水平差异而无法达到设计的手术要求，造成不必要的损伤或导致手术的失败。从对功能障碍程度、疼痛的评测可以看出，这种小创伤的术式除造成短期的术后疼痛外，弹响及绞锁现象均消除，说明了这种只打开肌腱鞘支持韧带而不损伤鞘膜的闭合性针法微创术式完全可以达到与切开整个腱鞘相同的减压效果，同时具有组织损伤小、治疗周期短、术后恢复快等特点，是一种治疗狭窄性腱鞘炎的理想方法。
【参考文献】
1 黄枢中国针法微型外科学北京：科学出版社，1998,2；167.
2 王亦璁，孟继懋，郭子恒骨与关节损伤北京：人民卫生出版社，1988,467.
3 郭式绂临床骨科解剖学天津：天津科学技术出版社，1988,587.
4 雍宜民实用骨科临床北京：科学技术文献出版社，1999,530，531.
5 朱汉章小针刀疗法北京：中国中医药出版社，1992,120.
作者单位：244000 安徽铜陵,铜陵市人民医院康复医学科
(编辑：邓 锋)