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酒春惠，王 炜，卫常安，康亚娟，李晓虹，刘 希
1 病历摘要
患者，男，26岁，民工。主因：意识丧失、呼吸停止15min，他人于2006年4月4日10时50分呼救。患者于15min前不慎被高压电（3000V）击伤倒地，他人发现后立即关闭电闸，因患者处于意识丧失、呼吸停止而呼救急救中心。出诊现场查体：患者意识丧失，呼吸停止，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，右肩部有一直径15cm大小的电灼伤Ⅰ°，右下肢可见多处散在的电灼伤。立即给予心外按压，人工呼吸，接入急诊科，行气管插管接呼吸机通气，09%氯化钠液250ml建立静脉通路，查心电图：静止电位，立即给予阿托品1mg，肾上腺素1mg静推，心电图示心室颤动，给予电除颤200W/s，未转复窦性心律，给予利多卡因50mg缓慢静推，仍为心室颤动，给5%碳酸氢钠50ml缓慢静推，也无转复窦性心律，给予电除颤360W/s转为窦性心律，但维持不足3min转为心室颤动，再给予电除颤360W/s后转为窦性心律，仍维持不足3min再次出现心室颤动，这时给予胺碘酮015g缓慢静推后未转复窦性心律，再给电除颤360W/s，转为窦性心动过速，但S-TV1~6抬高01~05mV，并呈rSV1~6，再建另一条静脉通路给予脉通液500ml，另一液路加入间羟胺50mg，多巴胺100mg，可拉明1125g，洛贝林15mg，患者呼吸逐渐恢复到14次/min，血压达90/60mmHg，双侧瞳孔对光反射存在，有轻微肢体活动，处于浅昏迷状态，而转入ICU病房，在抢救期间除电除颤及窦性心律外均行人工心外按压及气管插管呼吸机通气。入住ICU病房后患者曾出现呕吐咖啡色胃内容物，双肺可闻干鸣音，血常规：WBC 253×109/L，RBC 571×1012/L,Hb169g/L；尿常规：GLU+3，PRO+1，BLD+3；血心肌酶学：CK-MB 260u/L，Ck 1612u/L,LDH 347u/L,GOT 295u/L,α-HBOH 214u/L;血BUN 1209mmol/L,Gr 106μmol/L。
2 讨论
21 通过本例心肺复苏成功的患者，可以说明胺碘酮在纠正反复性心室颤动起到了关键作用，这和2000年《指南》在复苏中应用胺碘酮受到重视关注的有效药物相符，Dorian报道胺碘酮和利多卡因在难治性室颤中比较，从发病至药物应用间隔时间平均24min的患者中入院存活胺碘酮组为277%而利多卡因组为153%，其P=005，结果胺碘酮治疗组入院存活率明显提高，胺碘酮属Ⅲ类抗快速心律失常药，亦是多通道（钾、钠、钙）阻滞剂，扩张冠脉，增加心脏供血，减少心肌氧耗，ACLS手册中提出室颤3次电除颤无效时即静脉注射胺碘酮300mg，本例患者连续除颤3次后经静脉注射胺碘酮150mg加电除颤360W/s，即室颤成功转为窦性心律，且说明胺碘酮在抢救心室颤动时可作为首选抗心律失常药物，既安全，成功率又高于其他抗心律失常药物，本例患者经3000V电击伤，在心肺复苏中360W/s电除颤3次，心电图后期S-TV1~6抬高，心肌酶学明显增高的心肌损伤表现应引起我们高度重视，需要我们进一步研究。
22 利多卡因用于室性心律失常是安全有效药物，价格低廉，而在CPR中《指南》统计利多卡因复苏生存率不如胺碘酮，本例患者心室颤动在静脉注射50mg利多卡因后，心律也未转为窦性心律，加入电除颤360W/s后，虽转为窦性心律，但维持时间不长又转为室颤，说明利多卡因在CPR中不作为首选药。
2.3 实践证明CPR早期使用碳酸氢钠确实不利于CPR，如果心肺骤停超过10min，已行气管插管人工呼吸的有效通气，此时由于机体缺血、缺氧必然存在代谢性酸中毒，对心肺复苏脑功能恢复不利，《指南》中提出长时间心肺骤停，已插管通气者，此时建议给碳酸氢钠对CPR血压维持，代谢改善，脑保护等均有裨益，本例患者加入5%碳酸氢钠50ml静推未能转复心律，故主张在CPR中碳酸氢钠作为辅助用药，对患者复苏成功后的血压维持，代谢的改善会产生益处。
作者单位：071000 河北保定，保定市急救中心
(编辑：邓 锋)