点击显示 收起
急性有机磷农药中毒(AOPP)是最常见的农药中毒，发病急骤，病情危重。本院急诊科自2003～2006年共收治315例有机磷中毒，取得良好效果，现报道如下。
1 病例资料
315例急性有机磷中毒患者中，男121例，女194例；年龄16～69岁，平均37．28±12．87岁。经口服中毒217例，经皮肤中毒98例。口服农药量10～250ml。接触毒物至来院时间：10min～72h。毒物种类：敌敌畏186例，马拉硫磷49例，对硫磷37例，乐果19例，甲拌磷13例，敌百虫11例。入院当日血胆碱酯酶活力21％～55％，平均36.2％。轻度中毒63例，中度中毒151例，重度中毒101例。中毒分级参照中国人民解放军总后勤部卫生部出版《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。
2 治疗方法
清除毒物口服中毒者插胃管洗胃，并在洗胃后将20％甘露醇250ml加温开水200ml，注入胃管内导泻；经皮中毒者，迅速弃掉带毒衣物，用清水反复清洗身体的污染部位。药物解毒首先给予首剂负荷量，轻度中毒：阿托品2mg静脉注射，氯磷定0.5g稀释后静脉注射；中度中毒：阿托品5mg静脉注射，氯磷定0.75g稀释后静脉注射；重度中毒：阿托品10mg静脉注射，氯磷定1.0g稀释后静脉注射。然后根据病情变化给药，尽快达到阿托品化。所有病例均给予速尿、甲氰咪胍、地塞米松等对症支持治疗，以保护肾、肝和脑等重要脏器功能。315例中毒患者中63例合并呼衰，予以气管插管或气管切开和呼吸机支持治疗。
3 结果
全部病例以中毒症状消失且血胆碱酯酶活力恢复正常（≥5000U/L）为治愈标准［1］。经救治315例患者，309治愈，治愈率98％。阿托品总剂量10～460mg（平均197.2±112.7），氯磷定总剂量1～8.5g（平均4.6±3.3）。住院时间3 ～25天（平均15.5±4.9）。出院半年后随访均无后遗症。在6例死亡患者中，3例因服毒量大、就诊时间晚，来院时已出现呼吸循环衰竭；3例因年老多病，死于多脏器功能衰竭。
4 讨论
4.1 彻底清除毒物是抢救成功与否的关键。口服中毒患者应早期、反复、彻底洗胃，在抢救时首先早期足量给予抗胆碱药和复能剂，以减少呼吸道和口腔分泌物，避免插胃管时发生吸入性肺炎以及窒息，更重要的是抢在中毒酶老化前使用复能剂，能提高CHE活力恢复的速度。呼吸功能严重障碍者先予气管插管，再行洗胃。洗胃液总量要大，但每次洗胃水量常在300～400ml，这样能减少胃内表面积对农药的吸收。经研究表明，首次彻底洗胃后胃液中有机磷对外源性胆碱酯酶的抑制仍可达100％，7天后再次洗胃，胃液中仍可检出游离的有机磷农药［2］，AOPP的洗胃时间不应受传统6h生理排空时间的限制。胃肠道是有机磷农药的短暂贮存库，具有再释放的特点［3］。洗胃必须反复多次。
4.2 血液灌流在AOPP抢救中的应用。有机磷农药大多有较高的脂溶性，血液灌流通过活性炭可直接从血液中吸附有机磷毒物，降低已吸收入血的有机磷，使有机磷中毒症状明显减轻。因解毒剂同时被吸附，应注意继续应用阿托品及复能剂，以维持阿托品化。临床观察表明，血液灌流在AOPP抢救中有较好疗效。因血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物已经引起的病生理改变，所以应尽早进行。通过抢救证实,在中、重度有机磷农药中毒2h内实施血液灌流疗法,效果满意。
4.3 胆碱酯酶活力下降与中毒轻重并不平行是有机磷中毒的特点。胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷农药中毒的标志酶，但此酶活性下降与病情轻重并不平行［4］。由于中毒的途径不同，经皮中毒的有机磷农药先侵入皮下组织，扩散至外周血管，再经血液循环到达全身。而口服中毒的有机磷农药先侵入消化道，吸收入血，再经血液循环到达外周血管及全身。有机磷农药进入机体后，分布并不均匀，这与农药种类、侵入途径、剂量、组织结构和组织血流量有关，胃肠黏膜和皮下脂肪组织为有机磷农药的短暂贮存库。由于贮存库中的农药量无法准确估计，所以仅凭血胆碱酯酶活力不能划分病情轻重。
4.4 中毒程度轻重和特效解毒药用量个体差异非常大是有机磷中毒的特点。中毒途径相同，同等程度中毒患者，抢救药物用量及抢救治疗结果却截然不同。临床实践证明，早期、足量、反复应用阿托品，尽早达到阿托品化是急性有机磷农药中毒抢救的关键。但足量不等于超量，由于阿托品超量导致阿托品中毒甚至死亡的报道已屡见不鲜，据统计急性有机磷农药中毒死亡总数中60％不是死于有机磷中毒，而是死于阿托品中毒［5］。目前倾向于首次根据分级负荷量给药，然后根据有关异常分泌、体温、脉搏调整阿托品用量，这与传统的阿托品治疗相比，阿托品的用量可明显减少，疗程明显缩短，并发症及死亡率可明显减少。复能剂易使刚形成的磷酰化胆碱酯酶复活，若中毒超过36h，中毒的磷酰化胆碱酯酶已经老化，此时再用复能剂，则无效或效果差，故强调尽早应用［6］。复能剂早期足量应用可明显提高抢救的成功率。在早期使用复能剂后，由于部分胆碱酯酶复活，还可以减少阿托品的用量。在观察中用药，在用药中观察，根据患者中毒的途径，接触的部位、面积、时间及剂量浓度，患者的个体差异结合临床病情观察，综合分析判断，灵活用药，找出适合每个患者自己的个性化用药方案。
【参考文献】
1 孙传兴. 临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版.北京：人民军医出版社，2002，147.
2 田英平.急性重度有机磷农药中毒42例分析.临床荟萃，2000，15：935.
3 杨晔.当代内科学.北京：中国中医药出版社，2002，5310.
4 陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2001，760.
5 赵德禄.复能剂在救治急性有机磷农药中毒的重要作用. 中华内科杂志，1994，33（7）：417-419.
6 库宝善.药理学.北京：北京大学医学出版社，2004，67-72.
作者单位： 300162 天津,武警医学院附属医院急诊科
(编辑：黄 杰)