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【摘要】 目的 观察慢性骨髓炎的治疗效果。方法 对18例慢性骨髓炎行病灶清除。残留骨腔大者进行植骨、肌瓣或肌皮瓣填塞，无大骨腔者闭合伤口，并选择适当外固方法固定骨折。应用阿米卡星溶液缓慢灌洗，根据细菌培养和药物敏感试验结果选用抗生素全身用药。结果 经随访2个月～12年，近期及远期效果良好，仅1例植骨术后近期复发，后经灌洗骨髓炎被控制，1例跟骨骨髓炎分泌物时间较长，换药治愈。结论 彻底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的关键措施。消除死腔，引流通畅，保持局部有效的药物浓度，保持局部成骨活性，防止并发症的发生是治疗慢性骨髓炎的有效方法。
【关键词】 慢性骨髓炎；病灶清除；持续灌洗；效果
慢性骨髓炎是骨科常见病之一，其病情复杂，病程长，易并发慢性窦道、皮肤瘢痕及缺损、骨折、骨缺损，手术失败率、感染复发率高，给患者精神上、经济上带来难以承受的经济负担，是矫形外科医师多年探索解决的一个难题。自1995～2006年期间，对18例慢性骨髓炎进行手术及灌洗治疗，疗效较好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例；年龄6～77岁，平均32岁。血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎者4例，开放性骨折内固定感染致骨髓炎8例，闭合性骨折内固定感染致骨髓炎6例。病程最短3个月，最长13年。病变部位：股骨5例（其中股骨上段3例、中段1例、下段1例），胫骨11例（其中上段3例、中段3例、下段5例），肱骨中段1例，跟骨1例。18例均行脓液细菌培养及药物敏感试验，金黄色葡萄球菌5例，表面葡萄球菌1例，铜绿假单胞杆菌6例，溶血性链球菌2例，其他2例，混合感染2例。18例患者均对阿米卡星敏感，选择性头孢类药物敏感。
1.2 治疗方法 所有病例均行术前病灶细菌培养，选用敏感抗生素术前抗感染治疗，纠正贫血，增强抵抗力。术后选用敏感抗生素静脉给药2周，再口服抗生素1周，微波每日照射局部2次。手术方式均先行病灶清除术，按美兰所指的方向切除窦道，切除窦口瘢痕组织，注意保护血管神经，有内固定材料的一并取出，不留异物。清除炎性肉芽组织、脓液及游离死骨，咬除骨折断端硬化骨。清除病灶后，反复用3%双氧水、1%新洁尔灭浸泡冲洗，再用碘伏溶液浸泡局部5min，阿米卡星溶液冲洗。然后修复处理创面。
1.2.1 局部残留大骨腔者 以带蒂肌瓣或带蒂肌皮瓣转移充填清创后所留腔隙，其中股骨外侧肌瓣1例，腓肠肌瓣肌皮瓣各1例，胫骨下段创面软组织缺损交腿皮瓣1例，桥式皮瓣2例。植骨留待二期手术，根据病人骨缺损情况选择自体髂骨条、同种异体骨或含妥布霉素人工颗粒骨。术后需固定骨折的患者，可选择合适的外固定方式固定骨折，本组半环状外固定支架固定2例，其中股骨1例，胫骨1例，石膏托固定3例。
1.2.2 持续灌洗负压引流［1］ 清创后选择好安置引流管部位，选用两根5～8mm直径的硅胶管或普通胶管，入水管细，出水管粗。置入端剪3～5个侧孔、管端剪成鱼口状，两管于髓腔内交叉逆行放置，防止直接对口引流，否则达不到灌注浸泡及冲洗的目的。两管的另一端分别自切口远、近侧健康组织引出体外，并用丝线牢靠固定在皮肤上，以免滑脱。冲洗液选用对细菌敏感的抗生素加生理盐水配制，每500ml生理盐水加0.4g阿米卡星，最初3～5天3000～5000ml，以后每日2000～3000ml，一般冲洗7～10天。术后冲洗共12例，股骨5例，胫骨6例，肱骨1例。
1.2.3 注意事项 （1）冲洗过程中严防发生引流管堵塞，如发生堵塞时，滴入管液体滴入速度变慢或停止，并出现液体从伤口渗出。此时可用无菌注射器在无菌条件下加压逆行冲洗，冲通管子后立即将冲洗液呈水柱样冲洗1～2min，或者两管对换使用数分钟。（2）拔管指征应为患者体温恢复正常，局部无炎症现象，引出液完全澄清，连续3次引流液细菌培养阴性。灌洗期间每2～3天细菌培养1次，标本采集尽可能是引流袋底部沉淀物。（3）拔管前停止冲洗，滴入管可先拔除，引流管继续负压引流1～2天，以吸尽残液。
2 结果
本组18例随访2个月～12年，3例肌瓣肌皮瓣堵塞骨腔和3例带血管蒂皮瓣修复创面软组织缺损均一期愈合。12例清创闭合冲洗者（包括1例胫骨骨髓炎植骨术后复发再次清创闭合冲洗者和股骨外侧肌瓣填塞者）均愈合。1例跟骨骨髓炎清创换药愈合。近期疗效及远期疗效良好，到发稿为止无复发病例。
3 个案介绍
病例1：患者，男，52岁。患者于入院前3h从6m高处坠落致伤，有昏迷史，留脑外科观察，病情稳定后，转入骨科，诊断：右股骨下段闭合性粉碎骨折。经术前准备，于2004年5月25日在持硬膜外麻下行右股骨切开复位钢板内固定术，骨折对位良好，术后恢复顺利，于6月24日出院，一般情况好。术后3个月，患者找民间医师局部外敷中草药，感觉右大腿皮肤发热，切口区红肿，对症抗感染治疗，病情未见好转，切口下段破溃，流脓流水伤口经久不愈。到市某医院住院治疗，诊断：创伤性慢性骨髓炎。行病灶清除窦道切除术，术后抗感染治疗，伤口愈合出院。1个月后窦道再次出现，门诊换药，窦道不能闭合。入住某镇医院，行病灶清除死骨取出术，因骨痂生长较少保留钢板。2周后自动出院，门诊换药。 又于2005年6月4日来院，右股骨下段创伤性慢性骨髓炎、骨缺损骨不连。体温正常，右大腿下段肿胀，压痛，切口下段窦口有脓液流出。脓培养金黄色葡萄菌生长。选用敏感抗生素静脉滴注1周，于6月10日行手术治疗，原切口进入、切除窦道与部分瘢痕组织，取出内固定钢板，按美兰指示方向刮除肉芽、清除脓液，冲洗创面，骨缺损区股外侧肌瓣填充，安放灌洗引流管道，缝合关闭伤口。胫骨结节牵引。术后抗感染治疗18天，伤口一期愈合，6月27日行半环状外固定支架固定骨折。6月30日出院。准备6个月后行植骨术，但骨折愈合良好，于次年8月取除外固定支架下地行走。
病例2：患者，男，38岁。患者于2004年2月在施工中高处坠落致伤，伤后在区医院就诊治疗，左胫腓骨上段闭合粉碎骨折，经术前准备，行胫骨切开复位钢板螺丝钉内固定术。术后对症抗感染治疗，痊愈出院。1个月后左小腿中上段红肿，原伤口部分溃烂窦道形成，流脓流水经久不愈，于2004年9月13日收住我院骨科，诊断：创伤性慢性骨髓炎。入院后做脓培养加药敏感试验，创面局部换药，选用敏感抗生素静脉滴注。于同年9月24日行骨折内固定钢板取出术、病灶清除死骨取出术。骨断端前壁缺损，后壁仅见少量骨痂生长，用胫骨外固在定支架固定骨折。伤口一期愈合，自动出院。2005年4月再次入院植骨（含妥布霉素人工替代骨+同种异体松质骨），术后成骨尚好，于6月28日取除外固定支架，但伤口一直不闭合，换药抗感染治疗无效，渗出液呈淡黄色，渗出液培养有金葡菌生长，而且局部红肿，骨断端有异常活动，笔者认为这是骨髓炎复发。又于11月29日行病灶清除死骨，咬除硬化骨，创面放置万古霉素0.5g，切口全层缝合，半环状外固定支架固定骨折。术后灌洗治疗10天，敏感抗生素静脉滴注2周，改用口服抗生素1周。伤口一期愈合出院。术后1年骨髓炎未复发。
病例3：患者，女，37岁。车祸伤致右股骨中段闭合粉碎骨折，于2005年1月10日急诊入院。经术前准备，于4月20日行交锁髓内钉内固定术。术后抗感染治疗，伤口一期愈合，自动出院。3个月后远端交锁钉处伤口红肿，继而伤口破溃流脓，经久不愈。8个月后将远端两枚螺丝钉取出窦道搔刮，继续换药，伤口一直不能闭合，X线片示：右股骨下段慢性骨髓炎骨缺损。由于骨断端骨痂生长少，故延迟到2006年10月24日再次入院，查体：右大腿下段稍肿胀，窦口直径1.5cm，有脓性分泌物。脓培养有粘质沙雷氏杆菌生长，用敏感抗生素静脉给药1周，于11月3日行内固定取出、窦道切除、病灶清除搔刮术。股骨下段骨缺损4cm×2.5cm，交锁髓内钉松动可转动360°。证明骨髓腔已有不同程度感染，灌洗入水管置于髓腔近端，出水管置于髓腔远端，另一端均从健康组织切口引出，缝合手术切口。术后抗感染治疗静脉给药2周，口服给药1周，持续灌洗10天，伤口一期愈合出院。
4 讨论
4.1 发病原因 常见的有外伤、开放性骨折、血源性感染、闭合性骨折内固定术后等。慢性骨髓炎常为急性骨髓炎在早期得不到及时、有效的治疗演变而来。慢性骨髓炎因局部有死骨、死腔，周围软组织广泛纤维疤痕化，血液供应不足，细菌潜伏于死腔、死骨内及周围硬化的瘢痕组织内，抗生素不能达到有效的抗菌浓度，导致迁延不愈，难以根治，容易复发。常为多种致病菌感染，常见致病菌金黄色葡萄球菌［2］，其次是溶血性链球菌。但在本组病例中，革兰阴性细菌中铜绿假单胞杆菌占首位，值得注意的是闭合性骨折占的比例较高为6例，其中3例有明确病因出院后局部外敷过中草药，另3例原因不明。
4.2 治疗方法选择 包括：合理使用抗生素，彻底清除病灶，消灭死腔，引流通畅，保持局部有效的药物浓度，保持局部成骨活性。在合理使用抗菌药的同时进行手术治疗，在彻底清除病灶的基础上，应用局部带蒂肌瓣或带蒂肌皮瓣转移充填消灭死腔。保持局部有效的药物浓度是提高治愈率有效的方法，本组对病变部位在骨干部位的应用抗生素溶液进行较长时间持续灌洗，有效地保持了局部药物浓度，治愈率高，经济适用，无毒副作用。关于冲洗液抗生素的选择，本组术前脓培养加药敏均对阿米卡星高敏，故选用阿米卡星盐水作冲洗液。
4.3 骨缺损的处理 经彻底清除病灶后，所有病例均存在不同程度的骨缺损，最适合的骨组织修复形式是进行骨移植［3］。本组仍采用传统治疗方法先治愈感染，再行植骨。一般在伤愈半年后，根据X线片结果判断，部分病人局部炎症控制后，骨痂生长良好，完全可能临床愈合直至骨愈合，这类骨髓炎病人不需植骨术。本组最典型病例右股骨中下段骨髓炎，经外院两次病灶清除，病灶段股骨残存不足50%，我院行再次病灶清除内固定取出加灌洗治疗，半环状外固定支架固定骨折，半年后骨痂生长明显，未行植骨，1年后出现骨性愈合，弃拐行走。对3例需要植骨的病例，则采用游离髂骨条植骨或含妥布霉素人工颗粒骨植骨，伤口均一期愈合，植骨获得成功。自体骨及人工颗粒骨组织相融性好，妥布霉素有一定局部抗感染作用，很容易在骨折端成骨而不造成再次感染。其中1例植骨后骨髓炎复发，是因为骨腔过大，用同种异体骨加少量颗粒骨，局部无抗生素，同种异体骨植入纯属死骨，治疗失败。
4.4 肢体的固定 术后选用合适的外固定方式是治疗的重要步骤，有条件的患者首选外固定支架。外固定支架具有医源性损伤小，置入针远离感染灶、能较好地固定骨折，便于术后换药护理和早期功能锻炼。只要针孔不感染可较长时间固定。比较经济适用的是半环状外固定支架，也可选用双平面外固定支架。其次是石膏外固定，也能起到一定的固定作用。
4.5 理疗与护理 微波炎症治疗机是一种基于生物物理效应的仪器，由于发炎的组织内含有较正常组织更多的极性分子和离子，不定功率的微波作用于患部后，引起病灶组织细胞内外离子或偶极子以相同于微波的频率连续反转取向，产生大量热能。患者组织间酸性代谢产物迅速外移，从而去痛消肿，促进白细胞吞噬作用增强，提高机体免疫功能。适量微波场的作用能改善局部的微循环，加强组织修复。作为慢性骨髓炎术后的一种辅助治疗手段切实可行，本组18例术后均应用了微波炎症治疗机，每天2次，每次15min。术后护理主要是及时换药，伤口引流通畅，在冲洗的早期，冲洗量要足够大，以免血块和分泌物堵塞引流管，每天记录冲洗出入量，保持出入量平衡，引流液澄清时，表明病灶已经被新生的肉芽组织填充，停止冲洗，继续引流1～2天后拔管。
【参考文献】
1 郭义健，张珍元，王炎松.病灶清除持续冲洗负压吸引治疗慢性骨髓炎.汕头大学医学院学报，1996，2：45-47.
2 巫向前.临床检验结果的评价.北京：人民卫生出版社，2000，400-401.
3 卢世壁.坎贝尔骨科手术学.济南：山东科技出版社，2001，3：2532-2533.
( 作者单位：400062 重庆，重庆市第五人民医院骨科
编辑：石 岚)