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【摘要】 目的 观察舒芬太尼-咪唑安定辅助硬膜外麻醉对内脏牵拉反应及镇静遗忘的影响。方法 60例椎管麻醉下行腹部手术患者，随机分成两组，每组30例。阻滞完善后，切皮前5～10min静脉缓推（推药时间均10～15s），S组负荷剂量舒芬太尼0.2μg/kg+咪唑安定0.03mg/kg；F组给予芬太尼1μg/kg+咪唑安定0.03mg/kg；观察记录两组基础值、推药后5、10、15、30min的心率（HR）、无创收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（R），评估镇静程度。结果 （1）两组患者一般情况差异无显著性，组间具有可比性；（2）两组患者的血流动力学变化轻微，组间变化差异无显著性，在达到OAA/S分级2级时，无明显的循环抑制发生。两组镇静（OAA/S）评分达2～3分者分别为92%和68%；在防治内脏牵拉反应效果方面，舒芬和芬太尼组有效率分别为93.7%和81%，两组患者在给药后5～10min后SpO2、R都有一定下降。结论 舒芬太尼+咪达唑仑用于椎管麻醉辅助用药镇静程度、遗忘作用、防治牵拉反射明显强于芬太尼。
【关键词】 硬膜外麻醉；舒芬太尼；芬太尼；咪达唑仑；镇静；内脏牵拉反应
椎管麻醉是临床上常用的麻醉方法之一，但由于其阻滞范围和深度受多种因素影响，传统的辅助药虽然有较强的镇静效果，但是副作用多且遗忘作用差。咪唑安定+芬太尼作为椎管麻醉的镇静药物组合在临床上使用广泛，许多文献都报道咪唑安定+芬太尼作为椎管麻醉的辅助药，具有起效快、镇静和遗忘作用强、患者恢复快、药物作用可以被拮抗的特点。舒芬太尼是新型的强效麻醉性镇痛药，起效快，镇痛作用强，其镇痛强度是芬太尼的5～10倍，近年来在国内开始生产和使用。如果将其用于椎管麻醉的镇静能否更好地强化麻醉的镇痛效果，并能否取得比芬太尼更好的镇静和镇痛效果，目前国内还缺乏相关研究。因此，笔者采用随机双盲的方法，观察咪唑安定+舒芬太尼和咪唑安定+芬太尼用于椎管麻醉镇静时，镇静效果及副作用的发生情况，为临床使用这种镇静方法提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择：60例椎管内麻醉的患者。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级，体重40～80kg，年龄18～60岁，无明显心、肺、肝、肾疾病；椎管麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外联合腰麻；手术类型包括：下腹部手术。
1.2 实验方法 术前30min所有患者肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。患者进入手术室后行生命体征监测，开放静脉通道，然后实施硬膜外麻醉，麻醉完成后开始吸氧（面罩吸氧，氧气流量3～5L/min），然后测定麻醉效果，麻醉效果不能满足手术要求者不进入实验。术中补充液体，实验期40min内输入平衡液500～1000ml。
镇静药物的给予：切皮前5～10min静脉缓推（推药时间均10～15s）。S组舒芬太尼0.2μg/kg+咪唑安定0.03mg/kg；F组给予芬太尼1μg/kg+咪唑安定0.03mg/kg。
1.3 观察指标 （1）一般指标：性别、年龄、身高、体重。（2）血压、心率、呼吸频率、SpO2。（3）镇静深度：改良OAA镇静/镇痛标准。即：Ⅰ级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；Ⅱ级：对正常呼名的应答反应迟钝；Ⅲ级：对正常呼名的无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；Ⅳ级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体才有应答反应；Ⅴ级：对轻拍身体无应答反应，但对伤害刺激有应答反应。（4）不良反应：①恶心、呕吐；②牵拉反射；③呼吸抑制。（5）数据采集：将开始给药的时间定为0分，从此开始记录，分别记录0（基础值）、5、10、15、30min时的各项观察指标。
1.4 排除标准 长期饮酒或使用麻醉性镇痛药、催眠药、抗焦虑药、抗抑郁药的患者；椎管麻醉效果不好的患者。
1.5 随机 用统计软件将60例椎管内麻醉的患者随机分为芬太尼组（F组）和舒芬太尼组（S组），每组30例。
1.6 双盲 镇静药物的配制和给予由专人负责，由麻醉医生对病人进行观察并记录各项观察指标。
1.7 统计学分析 所得数据以均数±标准差（x±s）表示，采用SAS系统软件行统计学处理，组间比较用t检验及χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
两组患者一般情况差异无显著性，组间具有可比性；两组患者的血流动力学变化轻微，组间变化差异无显著性，在达到OAA/S分级2级时，无明显的循环抑制发生。两组镇静（OAA/S）评分达2～3分者S组为92%F组为68%；在防治内脏牵拉反应效果方面，S组和F组有效率分别为93.7%和81%。芬太尼组心率（HR）和收缩压（SBP）给药后5min下降明显（P<0.05),镇静程度比较S组比较F组差异有显著性（P<0.05)。两组患者在给药后5～10min后SpO2、R频率都有一定下降。见表1～3。 表1 两组HR、SBP、DBP、SpO2比较注：与T0比较，*P<0.05,S舒芬太尼，F芬太尼表2 年龄、体重的比较注：舒芬太尼和芬太尼组比较,*P<0.01（给药后5min记录）
3 讨论
椎管麻醉是临床上常用的麻醉方法，但由于其阻滞范围和深度受多种因素影响，要达到完善满意的麻醉效果，消除患者的紧张情绪，常常需要辅以镇静镇痛以减轻牵拉反应、恶心呕吐等不良反应的目的。传统的辅助药包括：氟哌啶-哌替啶合剂，氟哌利多-哌替啶合剂，氟哌利多-芬太尼，以及异丙嗪-哌替啶合剂等，虽然有较强的镇静效果，但是副作用多且遗忘作用差，主要有术后患者清醒不全，作用时间长，以及可能引起严重的心脏并发症等［1～4］。氟哌利多可以引起心电图Q-T延长，甚至导致致命性心律失常，2002年已被美国FDA列入“黑匣子”；哌替啶镇痛作用弱，并且具有明显的心肌抑制作用和心率增频作用，尤其对老年人和心脏功能低下的患者存在严重威胁；异丙嗪作用时间长，容易导致术后清醒不全。因此，以上几种药物在逐渐被淘汰的同时，需要有更好的药物来取代。近年来，咪唑安定+芬太尼作为局部麻醉的镇静药物组合在临床上使用广泛。许多文献都报道咪唑安定+芬太尼作为椎管麻醉的辅助药，具有起效快、镇静和遗忘作用强、患者恢复快、药物作用可以被拮抗的特点。舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，其脂溶性较芬太尼更强、与阿片μ受体的亲和力更强［5］。与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多的优点，起效快，镇痛作用强，其镇痛强度是芬太尼的5～10倍［6］，起效更快、手术应激引起的血液动力学变化更小，呼吸抑制更轻［7］。这是因为阿片μ受体具有μ1与μ2两种亚型，阿片类药物结合于μ1受体即产生镇痛效应，结合于μ2受体则产生呼吸抑制效应。舒芬太尼与μ1受体的结合具有更高的选择性［８］，舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短，而且可被纳洛酮迅速有效拮抗。由于舒芬太尼手术后抑制呼吸的时间短和发生再吗啡化作用的可能性小，所以手术后患者的呼吸管理较芬太尼简单安全性提高［6］。因此，舒芬太尼的呼吸抑制作用较芬太尼轻而镇痛效应更强。
综上所述，舒芬太尼+咪唑安定配伍用于硬膜外麻醉比芬太尼+咪唑安定镇痛效果好、镇静起效快、牵拉反应少、呼吸抑制轻、循环影响小，是理想的组合。咪唑安定+芬太尼合用有部分患者出现过性呼吸抑制，需在用药后加强监测，准备好麻醉机等呼吸辅助设备。
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作者单位：610051 四川成都，核工业四一六医院麻醉科