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【摘要】 目的 总结急性有机磷中毒阿托品依赖现象（依赖）的临床特点及诊治经验。方法 对438例急性有机磷中毒患者在阿托品治疗过程中发生依赖的65例临床资料进行数理分析。结果 438例患者中轻度中毒168例，发生依赖4例（2.55%），中度中毒152例，发生依赖22例（14.5%），重度中毒129例，发生依赖39例（30.2%），中毒程度越重依赖发生率越高（P<0.001）；阿托品维持用药时间1周内171例，发生依赖3例（1.75%），1～2周内155例，发生依赖20例（12.9%），2周以上112例，发生依赖42例（37.5%），用药时间长，依赖发生率高（P<0.001）；阿托品剂量<500mg 168例，发生依赖2例（1.19%），500～1000mg 152例，发生依赖23例（15.1%），>1000mg 118例，发生依赖40例（33.9%），用药剂量大，依赖发生率高（P<0.001）。65例依赖者主要表现为心理恐惧感及头昏、出汗、腹痛、恶心、呕吐等M受体兴奋表现，经心理治疗，小剂量阿托品治疗（1～2mg），症状全部消失，痊愈出院。结论 阿托品依赖现象主要发生于中毒程度重、阿托品用量大、维持时间长的患者，主要的临床表现为头昏、出汗、腹痛、恶心、呕吐等，治疗效果好，预后佳。
【关键词】 有机磷中毒 阿托品 依赖 M受体
急性有机磷农药中毒是临床常见急诊，临床上多使用复能剂及M受体阻滞剂阿托品治疗，病情稳定后，一些患者于阿托品减量或停用时，出现面色苍白、出汗、腹痛、呕吐等M受体兴奋表现，使用小剂量阿托品后，上述症状消失，这些撤药反应是阿托品依赖现象，我院近4年来收治急性有机磷农药中毒438例，其中发生阿托品依赖现象65例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 438例均为口服中毒病人，男134例，女304例；年龄5～73岁，平均56岁；农药种类1605、1059、甲胺磷、敌敌畏、乐果、氧化乐果；轻度中毒157例，中度中毒152例，重度中毒129例；阿托品最大用量为3170mg，最小用量为212mg；阿托品最长维持用药时间为19天，最短维持用药时间为4天。
1.2 中毒程度判断标准 轻度：患者头昏、头痛、恶心、呕吐、出汗、流涎、瞳孔缩小、视力模糊等，全血胆碱酯酶活力在50%～70%。中度：除轻度中毒的症状加重外，尚有肌束震颤、轻度呼吸困难，瞳孔明显缩小，血压可升高，步态不稳，意识轻度障碍，全血胆碱酯酶活力在30%～50%。重度：除轻、中度的症状外，患者有呼吸极度困难、肺水肿、紫绀、呼吸麻痹、瞳孔极度缩小、昏迷，全血胆碱酯酶活力在30%以下。
1.3 临床表现 发生依赖的65例均在有机磷中毒胆碱危象消失后，阿托品维持治疗或停用时全部出现面色苍白（100%）、出汗（100%），51例有腹痛（78.5%），39例呕吐（60%），32例胸闷（49.2%），心动过缓11例（16.9%）。
1.4 治疗 438例患者均给予1%氯化钠反复洗胃（有呼吸衰竭时先处理呼衰然后洗胃），同时使用复能剂氯磷定以及阿托品。氯磷定按轻、中、重度中毒首次分别给予0～1000mg；1000～2000mg；2000～3000mg；1～2h后测全血胆碱酯酶活力，若不正常则再次用首次的半量，可重复给予2次。阿托品按轻、中、重度中毒分别给2～4mg，肌注每1～2h 1次；5～10mg，静脉注射每30min 1次；10～20mg，静脉注射每10～30min 1次，直至阿托品化减量维持。减量过程中发生依赖的65例均有M受体兴奋的表现及不同程度的心理紧张感，给予小剂量阿托品（1～2mg）治疗，结合心理疏导，消除紧张情绪，支持对症治疗。
1.5 结果 438例发生依赖65例，其中轻度中毒157例，发生依赖4例（2.55%），中度中毒157例，发生依赖22例（14.5%），重度中毒129例，发生依赖39例（30.2%），中毒程度越重依赖发生率越高（P<0.001）；阿托品维持用药时间1周内171例，发生依赖3例（1.75%），1～2周内155例，发生依赖20例（12.9%），2周以上112例，发生依赖42例（37.5%），用药时间长，依赖发生率高（P<0.001）；阿托品剂量<500mg 168例，发生依赖2例（1.19%），500～1000mg 152例，发生依赖23例（15.1%），>1000mg 118例；发生依赖40例（33.9%），用药剂量大，依赖发生率高（P<0.001）。全部患者经小剂量阿托品治疗，心理疏导，支持对症治疗，临术症状消失，痊愈出院。2 讨论
急性有机磷农药中毒是临床常见的急危重症，最理想的治疗是胆碱酯酶复能剂与阿托品两药合用［1］。复能剂要早期足量，阿托品亦要求首次足量反复使用阿托品化，当病情好转，阿托品减量或停用后，部分患者出现面色苍白、出汗、腹痛、恶心、呕吐、乏力、心率减慢等M受体兴奋的表现，并有一定的紧张感，这种现象是阿托品依赖现象。经心理疏导，小剂量阿托品（1～2mg）治疗后，本组65例依赖者全部症状消失，痊愈出院，提示预后良好。产生依赖与阿托品使用时间长、剂量过大导致突触前膜乙酰胆碱释放增多和突触后膜M受体上调有关［2］。另外，有机磷中毒后，突触间隙乙酰胆碱亦增多，应用大剂量阿托品后，抑制了乙酰胆碱与突触前膜的M受体负反馈调节效应，导致调节失常，进一步加重乙酰胆碱在突触间隙积聚，一旦阿托品减量或停用时，乙酰胆碱与阿托品必然会争夺M受体，使阿托品处于劣势状态，而出现M受体兴奋的表现，本文资料显示，中毒程度越重，阿托品用量越大以及维持用药时间越长则依赖的发生率越高。
依赖的诊断主要依据有机磷中毒过程中使用大量阿托品的病史，结合恶心、呕吐、腹痛、出汗等M受体兴奋的临床表现及排外中毒反跳的因素。正确诊断非常重要，如果误诊为反跳，势必误导临床医师盲目加大阿托品用量，导致阿托品中毒，引发医疗纠纷。下列几点有助于诊断：（1）在有机磷中毒治疗过程中，较长时间大量使用过阿托品；（2）M受体兴奋的临床表现与阿托品用量减少有明确关系；（3）小剂量阿托品（1～2mg）可消除症状，稍大剂量阿托品亦能耐受而不出现阿托品中毒；（4）排外了中毒反跳；（5）预后良好。
依赖的临床表现与有机磷中毒反跳的临床表现有部分相似，但二者的处理与预后完全不同。中毒反跳一般发生在中毒后2～8天，病情严重、死亡率高、预后差，除M受体兴奋的表现外，还可有N受体兴奋的表现，严重的出现肺水肿、心衰、呼衰、中枢神经系统抑制。治疗应重新阿托品化，其产生的原因与毒物清除不彻底、进食引起胆汁排泄毒物吸收再中毒、阿托品减量过早过快、复能剂使用不足等有关。另外有机磷的代谢产物、杂质，如杂三烷基硫代磷酸酯类的毒性可特异地对肺造成损害，导致迟发性肺水肿、呼衰，甚至死亡，这种作用不能被阿托品、复能剂等拮抗，成为反跳的重要原因之一［3］。依赖多发生于维持用药10天后，与有机磷中毒，特别是重度中毒病情好转后，阿托品减量维持治疗或停用有关，仅有头昏、乏力、面色苍白、出汗、腹痛等M受体兴奋的症状，经过小剂量阿托品治疗都可消除症状，预后良好。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005，965.
2 曾繁忠.现代急性有机磷毒物中毒救治的理论与实践.北京：军事医学科学出版社，2006，78.
3 鲍德国，陆远强.急性中毒急救.杭州：浙江电子音像出版社，2004，33.
作者单位：342500 江西瑞金，瑞金市人民医院急诊科