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【关键词】 心肌梗死
急性心肌梗死患者往往有心肌酶谱升高，但肌酸激酶大于10000u/L相对罕见，我科在2007年收治的215例急性心肌梗死患者中仅有1例患者肌酸激酶超过10000u/L且存活，估计为综合因素造成的，特此报告。
患者，男，45岁，2007年4月30日9时20分因“胸痛7h”入院，诊断急性广泛前壁+高侧壁心肌梗死，KILLIP Ⅰ级。患者在急诊发作室速室颤，行200J电除颤复律。追问病史，有吸烟史20支/d×25年，发病前有吸烟。入院后查体：体格健壮，神清神萎，较烦躁，两肺未及干湿啰音，心率122次/min，律齐，血压105/77mmHg。入院时CK 673u/L，AST 191u/L，TNT（+），于10时给予溶栓治疗，溶栓后胸痛缓解，ST段回落，出现室性心律失常，给予可达龙后好转。下午4时查CK 11268u/L，AST 665u/L，CK-MB 953u/L，TNT（+），患者出现血压下降为70/40mmHg，经多巴胺维持血压90/50mmHg，肺部无啰音出现。5月7日给予行冠脉造影检查发现左前降支中段70％狭窄，证明溶栓成功，给予置入firebird支架1枚，术后血压仍持续70/50mmHg，心率66次/min，无特殊不适，考虑低血压状态，未给予多巴胺维持，血压持续80～100/50～60mmHg，患者因经济原因5月14日出院。6月21日随访心超：左室壁节段性运动减弱，左房扩大，二尖瓣轻度反流，EF52％。目前服用阿司匹林100mg/d、波立维75mg/d、倍他乐克25mg/d，胜任一般家务活动，无活动后气急、胸闷，夜间平卧。
讨论：患者CK高的原因有：（1）广泛心肌坏死（广泛前壁、高侧壁）。①患者既往无心绞痛发作，缺乏缺血预适应，血管阻塞后由于缺乏侧支循环容易出现大面积心肌坏死。②患者为体格健壮的中年男性，心肌细胞丰富，坏死后容易造成肌酸激酶显著升高，反之，老年心梗患者因心肌间质组织增生，心肌数量减少，肌酸激酶未必显著升高。（2）溶栓后再灌注损伤。患者溶栓后：①胸痛缓解；②ST段回落；③酶峰提前；④出现短暂室性心律失常；⑤造影发现前降支70％狭窄。说明溶栓成功，提示再灌注损伤。（3）患者发病前有吸烟，吸烟可造成冠脉痉挛，患者除有冠脉红色血栓堵塞造成心肌缺血坏死外，还可能有冠脉痉挛参与，因此与既往的急性广泛前壁、侧壁心梗的患者相比，肌酸激酶显著升高。（4）患者尚有室速室颤发作和电击除颤，因此肌酸激酶显著升高可能和胸大肌在电击时受损有关（患者为体格健壮男性）。因此虽然肌酸激酶高，但随访心超EF52％，无明显心衰表现，说明肌酸激酶高并不单纯是心梗引起的，而是综合因素造成的。
临床上年龄较轻、体格健壮的心肌梗死患者肌酸激酶极端升高者除广泛心肌坏死外，应考虑综合因素。
作者单位：200062 上海，上海中医药大学附属普陀医院心内科