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【摘要】 本文根据近年发表的国际高血压（HT）指南资料，对HT的血压（BP）目标水平及治疗建议进行了简要介绍。
【关键词】 高血压 指南 治疗
【Abstract】 This article reviews epidemiology, definition, classification of blood pressure levels, risk stratification and diagnostic evaluation of hypertension based on recent Hypertension Guidelines.
【Key words】 hypertension; definition; stratification; diagnostic evaluation
目前国际上已公布了大量高血压（HT）防治指南，本文复习了JNC7［1］、我国［2］ 、欧洲［3,4］HT防治指南及欧洲指南陈述［5］和加拿大HT教育计划（CHEP）［6］，对HT的血压（BP）目标水平，改变生活方式，药物治疗及随访监测等问题作一简要综合性回顾，供参考。
1 BP的目标水平
降压获益主要是由于自身BP的下降，因此各国指南均对BP目标水平进行了严格的要求。
1.1 无并发症一般HT人群的目标BP 包括HOT，VALUE和INVEST等研究的Post-hoc分析提供了大量间接证据支持目标BP应<140/90mmHg。近年我国的FEVER研究为目标BP应<140/90mmHg提供了直接证据，研究提示BP达到138.1/82.3mmHg治疗组的卒中，冠脉事件及心血管（CV）死亡率较安慰剂组减少28%［7］。因此各国指南均一致性将一般HT患者的目标BP确定为＜140/80mmHg。由于HOT研究显示最低BP目标组未增加CV危险，观察性研究也显示BP低至115～110/75～70mmHg与CV事件呈线性关系，没有“J”型现象发生，因此2007年ESH/ESC指南进一步强调，如能耐受BP还可进一步降低［4］，我国指南主张老年人SBP降到150mmHg以下［2］。CHEP也推荐SBP＜140mmHg（C级），DBP＜90mmHg（A级）［6］。
1.2 糖尿病和高危、极高危患者的目标BP 尽管目标BP＜130/80mmHg获益的直接证据有限，但HOT，UKPDS，ABCD等研究以及Meta分析均证实BP进一步降低可使2型糖尿病获益。PROGRESS研究证实BP由147/86mmHg下降到138/82mmHg卒中发病率减少28%，主要CV事件降低26%，而且PROGRESS资料Post-hoc分析SBP达到约120mmHg时卒中（特别出血性卒中）进一步减少［8］,HOT研究组Post-hoc分析也发现高危和极高危患者BP下降更多者（142～145/82与145～148/85mmHg）总CV危险获益更多。EUROPA,ACTION,CAMELOT等研究还证实BP较低的心绞痛和冠心病（CHD）患者CV事件发生率更低。因此各国指南也一致性推荐糖尿病、伴有卒中、心肌梗死（MI）、肾功不全、蛋白尿、心衰（HF）、缺血性心脏病等高危和极高危者目标BP应＜130/80mmHg。
2 治疗策略
HT的首要治疗目标是最大程度降低长期CV发病率和死亡总危险，因此需治疗所有已明确的可逆的危险因素，包括吸烟、血脂异常和糖尿病等，在治疗HT时,还应合理控制并存的其他临床情况。
2.1 什么时候开始降压治疗 主要根据SBP和DBP水平以及CV总危险水平决定HT开始治疗的时间。欧洲指南认为2～3级HT绝对应降压治疗，近年FEVER研究发现SBP＜140mmHg对中危HT患者有保护作用，因此支持SBP＞140mmHg即应抗HT干预［7］。怀疑或确诊HT后，1～3级HT均应立即进行生活方式指导，总CV高危及极高危的1～2级HT和无其他危险因素的3级HT应立即开始降压药物治疗。1～2级中危HT可观察数周，无危险因素的1级HT可观察数月，改变生活方式无效应考虑药物治疗。最初BP在正常高限（130～139/85～89mmHg）但伴有CVD或糖尿病者也应推荐药物治疗，同时改变生活方式。≥3个危险因素，代谢综合征或器官损害的正常BP（120～129/80～84mmHg）者药物降压是否能获益尚待明确。除糖尿病以外的CV高危，但BP正常高限者，应建议有力的生活方式干预（包括禁烟），严密监测BP，这些患者易进展为需药物治疗的HT。低中危正常BP者也应改变生活方式和BP监护［4］。CHEP建议：（1）如无靶器官损害或其他CV危险因素，平均BP≥160/100mmHg应开始药物治疗（A级），（2）伴靶器官损害或其他CV危险因素，DBP≥90mmHg应药物治疗（A级），（3）伴靶器官损害，平均SBP≥140mmHg应立即药物治疗（140～160mmHg:C级，＞160mmHg；A级）。我国指南推荐极高危者应立即开始药物治疗，中危观察3～6月后BP≥140/90mmHg开始药物治疗，低危观察3～12月BP仍≥140/90mmHg，可考虑药物治疗［2］。JNC7则认为改变生活方式未达目标BP（＜140/90mmHg，糖尿病或肾病＜130/80mmHg）即应开始药物治疗［1］。
2.2 药物治疗
2.2.1 药物降压治疗的原则及策略 根据目前认识,降压应采取以下原则：（1）起始采用较小剂量以获得有效而不良反应最小的效果，不满意逐渐增加剂量以达到最佳效果。（2）最好使用一次/d给药并可持续24h作用的药物使24hBP稳定在目标BP范围，有效地防止靶器官损害并增加依从性，其标志之一为降压谷峰比＞50%，（3）小剂量单药不满意可采用≥2种药物联合治疗，（4）大多数慢性HT应在几周内逐渐降压［2，4，5］。
2.2.2 降压药物的选择 降压药物选择受许多因素影响，如过去用药经验及意愿、价格、危险分层、靶器官损害、是否伴有CKD、CVD、糖尿病、对其他疾病的影响及药物相互作用等［2.4.5］。指南强调：（1）降压主要获益是由于自身BP下降，但也有证据支持特殊药物对特殊组患者有某些不同影响；各种药物具有不同的副作用，尤其对个体而言，应严密观察［5］。欧洲及我国指南认为利尿剂（包括氯噻酮和引哒帕胺），β-受体阻滞剂（β-B）、钙拮抗剂（CCB）、转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）为主要抗HT药，均可单用或相互连联用，适合于起始和维持治疗［2～5］。CHEP不推荐β-B作为≥60岁无并发症HT的一线药物（A级），≥2种一线药物联合仍不能控制BP或发生不良反应，CHEP建议增加其他降压药（D级），但不推荐≥α-阻滞剂作为无并发症HT的一线药物（A级）［6］。2007年欧洲指南也认为α-阻滞剂、某些中挡降压药和醛固酮拮抗剂降压治疗的总获益尚不明确，但在某些证实CV保护的试验中常用作附加用药,因此在联合用药时应考虑［4］。根据Meta分析和ALLHAT研究结果，JNC7特别强调噻嗪类利尿剂应作为基础降压药物，适用于大多数HT患者，既可单用，也可与ACEI、ARB、β-B、CCB联合使用［1］。CHEP也建议无强制性指征HT起始治疗单用噻嗪类利尿剂（A级），β-B（< 60 岁）、ACEI（非黑人）、长效CCB及ARB均为B级推荐［6］。
2.2.3 不同降压药物可能的相对优势 我国指南认为预防卒中中ARB优于β-B，CCB优于利尿剂，利尿剂预防HF优于其他药物，ACEI、ARB延长CKD进展优于其他药物，ARB改善LVH优于β-B，CCB延缓颈动脉粥样硬化优于利尿剂和β-B［2］。欧洲指南对各种临床用药也有详细介绍：（1）亚临床器官损害（SOD）：LVH（ACEI、CCB、ARB）;无症状动脉粥样硬化（CCB、ACEI）；微量蛋白尿和肾功能不全（ACEI、ARB）。（2）临床事件：卒中史（任何降压药）；陈旧性MI（β-B、ACEI、ARB）；心绞痛（β-B、CCB）；HF（利尿剂、β-B、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂）；心房颤动（AF）：复发性（ARB、ACEI），持续性（β-B、非二氮吡啶类CCB）；ESRD/蛋白尿（ACEI、ARB、袢利尿剂）；周围动脉疾病（CCB）。（3）临床情况：ISH（老年）（利尿剂、CCB）；代谢综合征（ACEI、ARB、CCB）；糖尿病（ACEI、ARB）；妊娠（CCB、甲基多巴、β-B）；黑人（利尿剂、CCB）［4］。
2.2.4 各类降压药物的适应证及主要副作用 我国及欧洲指南建议各类药物的主要适应证应包括：（1）噻嗪类利尿剂：ISH（老年），HF，黑人HT；（2）ACEI：HF，LV功能紊乱，MI史，糖尿病及非糖尿病肾病，LVH，颈动脉粥样硬化，蛋白尿/微量蛋白尿，AF，代谢综合征；（3）β-B：心绞痛，MI史，HF，心动过速，青光眼，妊娠。（4）ARB：HF，MI史，糖尿病肾病，蛋白尿/微量蛋白尿，LVH，AF，代谢综合征，ACEI致咳嗽。（5）CCB（二氮吡啶类）：ISH（老年），心绞痛，LVH，颈/冠状动脉粥样硬化，妊娠，黑人HT，（6）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：HF，MI史。（7）CCB（维拉帕类/地尔硫艹 卓）：心绞痛，颈动脉粥样硬化，（8）袢利尿剂：ESRD，HF。各类药物的绝对禁忌证包括：（1）噻嗪类利尿剂：痛风；（2）β-B：哮喘，Ⅱ-Ⅲ度AVB；（3）CCB（维拉帕类/地尔硫艹 卓）：Ⅱ-Ⅲ度AVB，HF，（4）ACEI：妊娠，血管神经性水肿，高血钾，双侧肾动脉狭窄；（5）ARB：妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄；（6）利尿剂（醛固酮拮抗剂）：高血钾。可能禁忌证包括：（1）利尿剂：代谢综合征，糖耐量下降，妊娠；（2）β-B：周围动脉疾病，代谢综合征，运动员或体力活动患者，COPD；（3）CCB（二氮吡啶类）：心动过速和HF［2，4］。
2.2.5 关于单药治疗 尽管单药治疗的所谓“反应率”（BP下降≥20/10mmHg）接近50%，但除1级HT外，单用任何药物使总HT人群BP目标达标<20%～30%。因此，欧洲指南强调单药治疗仅限于低中危的BP升高者［4］。我国指南认为根据BP水平以及有无并发症，HT在起始治疗时采用小剂量单药或两种药物的小剂量联合治疗是合理的［2］。JNC7建议足够剂量单药治疗不能使BP达标即应增加第二种药物［1］。
2.2.6 关于联合用药 大多数HT患者（但不是全部）都应在几周内逐渐将BP降到目标水平，为达此目标，大部分患者需服用>1种降压药［2］，JNC7强调BP>20/10mmHg目标水平时，起始即应考虑两种药物联合使用［1］，CHEP建议如标准剂量单药不能达目标BP，应加用其他降压药（B级）［6］，欧洲指南认为开始阈值>20/10mmHg目标BP（即2-3级HT），或虽然BP轻度升高，但合并SOD，糖尿病，CKD或其他CVD等危险因素者，需目标BP更低的高危患者，单药治疗常难达此目的，联合用药应作为起始治疗的选择，如两药联合应用BP仍不能达标，需≥3种药物联合治疗，固定剂量的两药联合可提高顺应性［4］。如具备以下条件：（1）各药具有不同和互补的作用机制；（2）有联合用药降压效果>各单药的证据；（3）联合用药可提高耐受性等，即可联合应用。根据目前证据推荐以下联合方案：噻嗪类利尿剂+ACEI；噻嗪类利尿剂+ARB；CCB+ACEI；CCB+ARB；CCB+噻嗪类利尿剂；β-B+CCB（二氮吡啶类）［4］。我国指南推荐CCB+ACEI/ARB；CCB+利尿剂；α-阻滞剂+β-B，必需时也可用其他组合，包括：中枢作用药如α2受体阻滞剂，咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI/ARB［2］。CHEP推荐的一线联合为：噻嗪类利尿剂或CCB+ACEI/ARB或β-B、噻嗪类利尿剂+二氮吡啶类CCB：B级；二氮吡啶类CCB+ACEI：C级；所有其他联合（D级）；非二氮吡啶类CCB与β-B联合应谨慎（D级）；如≥2种一线联合BP仍不能达标或副作用，可增加其他降压药物（D级）［6］。欧洲指南认为临床试验发现噻嗪类利尿剂与β-B联合常使新发生糖尿病增多，因此不宜联合［4］。
2.3 总CV危险的保护治疗
2.3.1 降脂药物 欧洲指南认为如可能，所有并发CVD或2型糖尿病患者均应考虑他汀类药物治疗，使TCH和LDL-C分别<4.5和2.5mmol/L,或更低。无CVD但高危CV（10年事件≥20%）基础TCH和LDL-C未升高者也应考虑他汀类药物治疗［4］。我国指南建议症状性CHD，外周动脉疾病或有缺血性卒中病史，2型糖尿病，如TCH>3.5mmol/L，应给予他汀类降压治疗［2］。CHEP也推荐≥3个CV危险因素的HT应予他汀类药物治疗（>40岁：A级），已有动脉粥样硬化疾病（不管年龄：A级）［6］。
2.3.2 控制糖尿病 欧洲指南建议通过饮食和药物控制血糖≤6mmol/L,HbA1c<6.5%［4］,我国指南强调理想的目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%［2］。
2.3.3 抗血小板治疗 欧洲指南推荐BP控制后应抗血小板治疗可减少卒中危险，无明显出血倾向，已有CV事件的HT患者应给予小剂量阿司匹林治疗，>50岁无CVD病史Cr中度升高或具有CV高危的HT患者也应考虑给予小剂量阿司匹林［4］。我国指南推荐有CV事件既往史者应接受抗血小板治疗以降低卒中和MI危险，小剂量阿司匹林可使>50岁，Cr中度升高或10年总CV危险≥20%的HT患者获益，指南强调只有在BP控制良好时才可给予阿司匹林［2］。CHEP则强力推荐增加小剂量阿司匹林治疗HT患者（>50岁A级），但如BP未控制应慎重（C级）［6］。
3 随访和监测
一旦开始抗HT药物治疗，多数患者应每月随诊，调整用药直到BP达标，2级HT或复杂合并症者应增加随访次数。每年至少监测1-2次血钾和Cr，如BP已达标并保持稳定，可每隔3～6月随访一次。有并发症的HT或伴有糖尿病等其他疾病，或实验室检查需要均会影响随访频率。其他CV危险因素也应达到相应治疗目标。HT应进行终身治疗，停药常致复发。BP长期控制后的低危患者可慎重撤出过度治疗，尤其是非药物治疗能成功的控制者。
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作者单位：610041 四川成都，成都市第七人民医院（△通讯作者）