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【摘要】 目的 通过调查萧山区义桥卫生院静脉药物处方中抗生素针剂药物的使用情况，并对调查结果的分析和讨论，促进本院临床抗生素针剂使用的合理化。 方法 随机抽取2007年萧山区义桥卫生院静脉使用抗生素针剂的处方1000份，对处方中抗生素的使用情况进行统计，统计项目为用法及用量，分析使用的合理性。结果 本院抗生素针剂使用情况与PK/PD模型标准相符率较高。 结论 本院抗生素针剂的使用情况基本合理。
【关键词】 药动学/药效学模型； 抗生素针剂； 合理使用
药代动力学和药效动力学是药理学的两个重要组成部分。PK为药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄;而PD 则为药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果。针对目前微生物耐药和治疗间交叉耐药的迅速发展的状况,要求我们用合适的PK和PD的原理，制订给药方案，避免病原菌暴露在亚致死物浓度水平，从而减少耐药。本文通过对萧山区义桥卫生院2007年处方中静脉使用抗生素针剂的情况进行随机调查，并对结果进行深入分析和讨论，分析萧山区义桥卫生院抗生素针剂的使用是否合理。
1 资料与方法
1.1 药物的选择 根据抗菌药物的分类，选取常用的几类抗菌药物，并在每类中选取具有代表性的一个药物，见表1。表1 药物选取
1.2 处方的选择 随机抽取萧山区义桥卫生院 2007年有使用上述抗生素针剂的处方1000份,统计处方中抗菌药物的药名、给药途径、规格、用法、用量。
1.3 抗生素针剂使用的PK/PD模型标准 通过查阅国内外相关文献得到上述抗生素针剂使用的PK/PD模型标准，见表2。表2
1.3.1 β内酰胺类抗生素 β内酰胺类抗生素为时间依赖性抗菌药物。当药物浓度达到较高水平后,再增加浓度,并不能增加其杀菌作用。头孢曲松体外杀菌曲线表明其杀菌活性与浓度不呈浓度依赖性。在肺炎克雷伯菌引起的中性粒细胞减少的大鼠肺部感染模型中,采用不同给药剂量和给药间隔的头孢噻肟治疗,计算出各给药方式24h治疗后肺中残留的菌落单位数,可见肺中残留的菌落单位数与高于最低抑菌浓度的时间有相关性。但并不是所有的β内酰胺类抗生素都需要通过增加给药次数来提高临床疗效,如头孢曲松半衰期为8.5h ,12～24h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。碳青霉烯类抗生素中的亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性,又显示较长的抗生素后效应 ,因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间采取持续静滴或1日多次给药给药方案。
1.3.2 氟喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类抗菌药物属于浓度依赖性作用模式的药物。AuC 0～24h/ MIC 与细菌学疗效最为相关,当AUC 0～24h/ MIC ≥100 或Cmax/ MIC > 8 时可发挥良好的细菌学疗效。在一项研究静脉注射环丙沙星治疗64名院内获得性G2菌肺炎患者的Ⅲ期临床试验中,当AUC 0～24h/ MIC<125 时,临床有效率和细菌清除率仅为42%和26% ,而当AUC 0～24h/MIC>125时,临床有效率和细菌清除率分别为80%和82%。总之,氟喹诺酮类抗菌药物为浓度依赖性药物,其对致病菌的杀菌作用取决于Cmax/ MIC 和AUC 0～24h/ MIC ,而与作用时间关系不密切。给药多数为日剂量1次为好。
1.3.3 氨基苷类抗生素 氨基苷类亦属于浓度依赖性抗菌药物,评价该类药物临床疗效的主要PK/ PD 参数为Cmax/ MIC。在日剂量不变的情况下,单次给药可以获得较一日多次给药更大的杀菌率,使Cmax/ MIC 比值增大,从而明显提高抗菌活性和临床疗效。另外，氨基苷类对致病菌的PAE 也具有浓度依赖性。日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率。一日多次或持续静滴时,尽管血浆药物峰浓度相对较低,但是维持时间长,因而有较高比例的药物被肾皮质所摄取,易造成蓄积中毒。而相同日剂量一次给药Cmax相对较高,但肾皮质对药物的摄取并无明显增加。因此氨基苷类每日1次给药可获得较高的Cmax/ MIC ,取得更好的临床和细菌学疗效;可使抗生素后效应延长,降低适应性耐药的发生率,防止耐药菌株的产生,耳肾毒性发生率与传统给药方案相比相似或略低。
1.3.4 大环内酯类 老一代大环内酯类（如红霉素）预测细菌学疗效的参数为T>MIC为获得最理想的疗效，大环内酯类药物血清浓度超过病原菌MIC的时间应为给药间隔时间的40%～50%。与传统的大环内酯类药物不同，新一代的大环内酯类药物更迅速广泛分布到组织中，而血清浓度较低，组织半衰期较长，有较长的抗生素后效应。PK的不同使能应用于老一代大环内酯药物的PD模式不能解释新一代大环内酯药物的抗菌活性和临床效应，但AUC/MIC与抗菌疗效相关，因此AUC/MIC是与疗效相关的主要参数。
2 统计结果
处方统计各药物的使用情况见表3。 表3 各药物的使用情况
3 分析与讨论
通过以上统计数据得出：青霉素G钠使用合理，医生根据不同病情采取持续给药或一日多次多药；头孢呋辛钠使用较为合理，其中6例大剂量给药为重度感染所需；左氧氟沙星有较多的不合理使用，其原因与我国传统用药方案有关，这需要加大在医生中的宣传；庆大霉素的使用也存在较多不合理性，医生在用药时应多考虑降低药物的毒性；阿奇霉素使用合理。 由此可得出我院在抗生素针剂的使用上虽然存在一些不合理性，但总体上来看，我院在抗生素针剂的使用还是合理的。分析本院抗菌药物的使用比较合理，主要有三个原因：第一，经过医院对临床医生关于合理使用抗生素的培训和继续教育，医生对合理用药的观念较深，因而对抗生素的临床使用比较规范。第二，医院有效的行政手段。医院规定只有在严重脱水、不能口服给药、严重感染性疾病、所需的药物只能经静脉给药的特殊情况下，才能静脉使用抗生素。医院的药事管理委员会定期对全院抗生素的消耗数量和金额进行统计分析，对明显不合理使用的药品追究医生责任，并作停药或更换厂家处理。对连续多次位于前列的药物也要采取行政干预措施。医院还规定在手术预防用药过程中，二线抗生素须主治医师以上审批同意后才可以使用，三线抗生素，须科主任审批同意才可以使用。根据《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》，医院制定了抗生素总评表，对抗生素的使用作定期评价。第三，临床药学办公室对用药情况进行有效地干预，及时发布相关信息，如抗生素分级表，为合理用药提供有效的依据。 随着对抗菌药物作用机制、药代动力学、药效动力学以及药物、人体和致病菌之间相互作用的深入了解,依据不同种类抗菌药物的抗菌作用机制、PK/ PD 特点,在抗菌药物的临床应用中,以不同PK/ PD 参数为基础制定合理、安全有效的给药方案,为达到良好的抗菌作用和临床疗效,降低不良反应的发生率,同时对提高患者的顺应性具有重要的临床意义。合理用药与制度和用药系统的规范化、医师和病人的用药意识有很大的关系。相信通过多方的努力，国内抗菌药物不合理使用现象一定能得到有效的抑制，因不合理用药造成的恶性循环也能遏止，从而多方面受益。
作者单位：浙江杭州，杭州市萧山区义桥卫生院药剂科