点击显示 收起
【摘要】 目的 评价短期持续静脉滴注多巴酚丁胺治疗顽固性充血性心力衰竭96例的临床疗效及副作用，并对该药的作用机制、用药方法和注意事项等进行讨论。方法 回顾性分析我科于2005年1月—2008年12月共96例充血性心力衰竭患者短期持续静脉滴注多巴酚丁胺治疗效果。结果 本组总有效率90.62%，且副作用少。结论 多巴酚丁胺治疗顽固性充血性心力衰竭疗效满意，值得推广。
【关键词】 多巴酚丁胺 顽固性充血性心力衰竭
心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，是由于初始心脏损伤（心肌梗死、心脏负荷过重、炎症等）引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。顽固性心力衰竭患者由于临床恶化，需静脉使用正性肌力药物和血管扩张药物以改善心脏功能、利尿并稳定其临床状况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组96例，男56例，女40例；年龄18～84岁，平均51岁。风心病12例，高心病9例，先心病5例，扩张型心肌病6例，冠心病34例，肺心病23例，心包心肌炎3例，心肌炎4例。心功能按4级标准评定，属3级者12例，4级者84例；其中右心衰12例，左心衰33例，全心衰51例。
1.2 方法 以多巴酚丁胺100mg溶于500ml液体中,开始以2.5μｇ/（kg·min）的剂量（约相当于10滴/min）静脉滴注，然后根据病人的反应调整滴速，连续维持静滴3天左右，病情好转后减量停药［每隔一天剂量就低2μg/（kg·min）］或者优化口服扩张血管药，停用洋地黄类药物，根据病情决定是否合用利尿剂。
2 结果
2.1 疗效判断标准及效果 治疗后心功能改善2级属显效，改善1级属有效,不足1级属无效。本组总有效率达90.62%（见表1）,治疗后症状与体征大部分或全部消失或改善;仅心悸气急、恶心呕吐、腹胀、尿少、肝颈征（+）和腹水水肿存在7例无改变。6例伴高血压者治疗前血压为215±5/108±2mmHg，治疗后为160±20/78±16mmHg。表1 治疗后心功能改善情况
2.2 副作用 有头昏气急、胸闷各6例，心慌8例，腹胀6例，窦性心动过速10例,室性早搏和交界性心动过速各2例。
3 讨论
3.1 作用机制与使用对象 多巴酚丁胺为合成的儿茶酚胺类药，选择性地与心肌细胞β-受体相结合而激活腺苷酸环化酶,使细胞内ATP转化为cAMP,促使Ca2+进入细胞内,从而提高肌浆内Ca2+的浓度,加强心肌收缩力。本药对不同程度的心力衰竭均能出现有利的血流动力学效应,引起与剂量相关的心排血量增加,小剂量时多巴酚丁胺能产生轻度的血管扩张作用，通过降低心脏后负荷而增加射血量，大剂量时它可以引起血管收缩，心率通常呈剂量依赖性增加，但增加的程度弱于其他儿茶酚胺类药物。对低排血量心力衰竭疗效较好,对顽固性心力衰竭由于临床恶化,在使用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂无效情况下,及下述心功能不全患者更为有效:（1）临床现难以分辨是洋地黄过量或不足；（2）对洋地黄特别敏感者；（3）有洋地黄绝对或相对禁忌证者。
3.2 对心率和血压影响
3.2.1 心率 大部分病例在治疗剂量下并无明显加快心率的作用，72例（75%）心动过速者心率反而减慢。心力衰竭时，心率过快是过度代偿表现，静脉滴注本药后心率变慢可能是由于增强了的收缩力使泵血功能得以改善，根据预测心排血量=心搏量×心率的原理而使心率相应减慢，消除了为过度代偿而使心率增快的不良后果。
3.2.2 血压 87例血压正常者治疗后血压无显著变化，而9例高血压者则明显下降,其机制可能是本药通过作用于β1受体和β2受体产生剂量依赖性正性变时变力作用，增加了心排血量,心力衰竭改善,交感神经兴奋性下降,反射性地使外周血管扩张,高血压获得改善。
3.3 副作用 本药副作用较少，以心律失常为主，与文献报道相似。有6例出现腹胀以往未见报道。出现上述不良反应时减慢滴速或停药后即可改善。另6例连续用药120～128h，剂量控制在1.4～4μg/（kg·min），均未出现副作用。另2例持续用药10天,不仅未发生不良反应，反而表现出依赖性,疗程中2次于停药后3～8h心衰又复加重,而恢复用药（重复原剂量）1h症状又获改善，证明副作用的出现与持续用药天数似无明显关系，多出现在滴速较快时。大剂量时可以引起血管收缩，心率通常成剂量依赖性增加，但增加的程度弱于其他儿茶酚胺类药物。
3.4 关于治疗方法的体会 本组大部分病例连续用药8～12h心衰症状即有明显改善,病情渐趋改善,有3例在治疗过程中几次间断用药,起效时间明显延长,需72～96h才取得比较满意的疗效,其原因可能是由于本药半衰期短（2min）所致。文献资料及本组实践均证明本药以连续静脉滴注为宜。3例并发水肿、腹水患者及另9例合并肺内感染的患者,起效时间慢至48h,再分别加用扩冠、利尿药及抗感染药物治疗后才使心功能改善。故体会到对于有明显前、后负荷过重因素存在的患者，仍需合用利尿剂及（或）扩血管剂,并需兼顾消除病因。本药只能静脉给药，不适合于长期给药。其中有1例冠心病者和1例风心病患者伴快速房颤用药10天无效，考虑出现耐药给其停药，改用地高辛0.25g及合贝爽90mg，日1次口服辅以利尿剂等4天症状明显改善。我们对10例于取得疗效后即停药观察，药效维持时间仅8～264h，平均132h（5.5天）。因此，停药后继续改服其他正性肌力药物是必要的。据文献报道［1］及本组病例持续静脉滴注48～120h为宜，滴注时间多于5天易出现耐药，疗效差。严格掌握每分钟剂量可提高用药安全性。长期使用不改善心脏功能。
【参考文献】
1 Olva F,Latini R,Politi A,et al.Intermittent 6,onth low dobutamine infusion in severe heart failure:DICE multi centertrial.Am Heart J，1999,138（2Ptl）:247-253.
作者单位：133700 吉林敦化，敦化市医院心血管内科