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【摘要】 目的 探讨丁丙诺啡复合曲马多+昂丹司琼用于引产患者静脉自控镇痛的效果及其副作用的影响。 方法 选择择期引产患者150例(均行依沙吖啶羊膜腔注射)，年龄18~36岁，ASA Ⅰ~Ⅱ级，体重66~72kg，要求行引产分娩镇痛术者。随机分为三组。对照组(n=50)按引产手术常规处理，未行分娩镇痛术。PCEA组(n=50)即硬膜外自控镇痛组，于第一产程宫口开2~3cm时，开始硬膜外自控镇痛泵注入，首剂给予0.2%罗哌卡因3~5ml。镇痛药液为丁丙诺啡0.6mg+罗哌卡因150mg+氟哌啶5mg+生理盐水至100ml。PICA组(n=50)即静脉自控镇痛组，镇痛药液配方为丁丙诺啡0.9mg+曲马多600mg+昂丹司琼6mg+生理盐水至100ml，有微弱宫缩痛时，开始静脉自控镇痛泵注入，按压PCA一次，0.5ml/次，未再给负荷剂量。PCEA组、PICA组镇痛泵为同一产品：上海怡新YX-2型，一次性使用输液泵，持续输注为2ml/h，PCA 0.5ml/次，间隔时间为15min连续监测BP、HR、RR、SpO2和产程进展情况。采用视觉模拟评分法(VAS),评价镇痛效应，VAS≤3分为镇痛有效，记录病人按压PCA键的总次数(D)和实际进药次数(D)。 结果 三组患者呼吸，循环情况差异无显著性(P>0.05)。VSA评分，在第一、二产程中PCEA组，PICA组与对照组比较显著减低(P<0.01)，PCEA组与PICA组比较在第一产程差异有显著性(P<0.05)，第二产程差异无显著性(P>0.05)。PCEA组与PICA组的D/D分别为3.0±2.2;1.7±1.0，两者比较差异有显著性(P<0.01)。 结论 丁丙诺啡复合曲马多+昂丹司琼静脉自控镇痛用于引产病人的分娩镇痛，疗效确切，不良反应少。
【关键词】 丁丙诺啡;曲马多;静脉自控镇痛;硬膜外;引产术
正常分娩镇痛已相当普及，但由于各种原因需行引产术的患者，其分娩镇痛往往被忽视，针对正常分娩和引产术分娩镇痛略有不同，本院近几年对要求无痛引产的病人，采用丁丙诺啡、曲马多、昂丹司琼混合液静脉自控行分娩镇痛术，取得了良好的效果，为患者所乐于接受，为临床选择合适的镇痛方法和合理用药提供了参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择各种原因需行引产术的患者150例，年龄18~36岁，体重66~72kg,ASAⅠ~Ⅱ级。
1.2 方法 所有引产患者，均以依沙吖啶羊膜腔注射后，待产。按要求需行引产分娩镇痛术者，随机分为3组。对照组(n=50)按引产常规处理，未行镇痛术。PCEA组(n=50)即硬膜外镇痛组在第一产程引产者宫口开2~3cm时，按硬膜外常规操作，选腰3~4cm间隙穿刺，头向置管3~4cm，回抽无血及脑脊液后，给予试探剂量1%利多卡因3~5ml，负荷剂量给予0.2%罗哌卡因3~5ml，接镇痛泵，镇痛药液配方为丁丙诺啡0.6mg+罗哌卡因150mg+氟哌 利多5mg+生理盐水至100ml。PICA组(n=50)当引产病人自觉有微弱宫缩痛时(宫口0~1cm)，于静脉输液处接静脉自控镇痛泵开始注入，立即按压 PCA 1次，0.5ml/次，未再给负荷剂量，镇痛药液配方为丁丙诺啡0.9mg+曲多马600mg+昂丹司琼6mg+生理盐水至100ml。两组镇痛泵为同一产品：上海怡新YX-2型，一次性输液泵[国食药监械(准)字2004第3540255号]。持续输液为2ml/h，PCA按压0.5ml/次，间隔时间15min。三组患者根据需要行鼻吸氧或面罩吸氧，三组病人均保持清醒状态及在待产室的酌情活动。记录三组病人的BP、HR、RR及SpO2基础值及PCA后的各项对照值，镇痛前与PCA后各产程镇痛效果评定;采用视觉模拟评分法(VAS)，以0~10分记录，0无痛，≤3分良好，4~5分较好，6~7分无效，评估镇痛疗效，观察产程进展及宫缩情况及产妇的活动情况。
1.3 统计学处理 所有数据以均数±标准差(x±s)表示，使用单因素方差统计分析，计数资料以率表示，P<0.05表示差异有显著性，P>0.05表示差异无显著性。
2 结果
三组患者均顺利完成引产手术，三组患者的年龄、身高、体重及孕周差异均无显著性(P>0.05)。见表1。表1 三组患者一搬情况各指标
本研究中三组患者的血压、心率、呼吸、SpO2的基础值与PCA后的记录值差异无显著性(P>0.05)。在PCA的治疗中，第一、二产程中VAS评分：PCEA组，PICA组与对照组比较显著减低(P<0.01)。PCEA组与PICA组在第一产程比较差异有显著性(P<0.05)。第二产程PCEA组与PICA组比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。引产患者总体满意率，PCEA组为94.4%，PICA组为97.2%，对照组为85%。三组满意度比较PICA组最高，PCEA组居中，对照组最低。 表2 三组患者镇痛前与各产程VAS评分比较注：与对照组比较，*P<0.01;与PCEA组比较，P<0.05
在自控镇痛过程PCEA组与PICA组的D/D分别为3.0±2.2，1.7±1.0，两者比较差异有显著性。说明PCEA组按压PCA较频繁，才能达到与PICA相似的效果。三组的各产程时间PCEA组与对照组比较差异无显著性(P>0.01);与PICA组比较差异有显著性(P<0.05)。见表3。 在本研究中不良反应的发生率，PCEA组有2例(4%)皮肤瘙痒，给予地塞米松对症处理后缓解，尿潴留2例(4%)，恶心呕吐1例(2%)，酌情给予氟哌利多或昂丹司琼，分娩结束拔除镇痛泵后缓解，无头晕、呼吸抑制发生。PICA组头晕1例(2%)，给予吸氧，分娩结束停镇痛泵约30min缓解，皮肤瘙痒1例(2%)处理同上述。无尿潴留、恶心、呕吐的发生。见表4。表3 三组产程比较 注：与对照组比较，*P<0.05
3 讨论
上述资料显示，三组患者均顺利完成引产手术。本研究中采用联合用药的目的是取长补短：丁丙诺啡为混合性阿片受体激动-拮抗剂，对μ受体有部分激动作用[1]，小剂量的丁丙诺啡对μ受体有较高的选择性和内在活性，因而产生较强的镇痛作用[2]，其临床镇痛强度为吗啡的30倍，且成瘾性小，避免了药物滥用。其副作用有头晕、呼吸抑制、恶心、呕吐等。因其本身又具有拮抗作用及本实验剂量微小，所以不良反应较轻。本组无1例呼吸抑制的发生，但应用时仍要警惕，常规做好监护，严密观察。复合使用的曲马多是一种非阿片类中枢性镇痛药，具有双重作用机制。除作用于μ受体外，还抑制神经元实触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。Hennis等[3]研究证明曲马多对阿片受体μ受体有较弱的亲和力和低选择性，因此与丁丙诺啡产生协同作用，且该药不抑制呼吸，此药很可能引起不良反应，如恶心呕吐、便秘发生率低。临床观察不良反应发生率比单一用药低，减少了用药量及药物副作用的发生，增强镇痛效果。此外，镇痛药液中预先加用昂丹司琼[4]或氟哌利多等止吐药，有效防止恶心呕吐的发生。 本文探讨用于引产患者行分娩镇痛时，笔者将硬膜外自控镇痛术(PCEA)及静脉自控镇痛术(PICA)在引产分娩镇痛疗效及其对患者的影响，产程进展等方面进行了比较。上述结果证实以静脉自控镇痛组(PICA组)疗效为优，且PICA操作简单，无环境污染，药物起效快，作用可靠，便于给药，不抑制宫缩，保持了产妇的清醒状态，能较好地配合医嘱，提高了分娩的安全性。本组仅1例患者出现头晕现象，但较轻，给予鼻吸氧，分娩结束，停镇痛泵约30min后好转。1例皮肤瘙痒，给予对应处理后缓解。无其他不良反应的发生。而与对照组比较患者满意度显著增加;与PCEA组比较，镇痛效果在第一产程有显著意义，PCEA组的第一产程亦相对延长，而不良反应发生率相当。但PCEA操作复杂，尤其对害怕硬膜外穿刺或有硬膜外穿刺禁忌的病人不适用。 本文在对比研究中，未进行药物用量的比较，因PCEA,PICA均采用的是同一自控装置，药物以持续输注为主。兼顾个体化的原则，不同个体对疼痛敏感性不同，PCA时两组D/D比较差异有显著性。PCEA组D/D显著大于PICA组D/D，但无用药过量所致的一系列并发症(如生命体征的改变、呼吸抑制等)发生，无统计学差异，可见仍是安全的。 综上所述，丁丙诺啡复合曲马多、昂丹司琼静脉自控镇痛用于引产患者分娩镇痛，疗效确切，不良反应少，无宫缩抑制，缩短了产程。但用于正常分娩镇痛时对新生儿的各方面影响有待进一步研究。
【参考文献】
1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003，745-747.
2 Homdbrook JM,Rance MJ.The interaction Of Buprenorphine with the opiate and Endogenous opinoid peptides. Amsterdam :Elsevier/north-Holldand,1976,295-301.
3 Hennis HH.Receptorbinding.Analgesia and antitussive potency of tramadol and other selected opioids.Arzneim Forsch Drug Res,1988，38:877-881.
4 章李红，张勇，尹华,等.盐酸昂丹西酮在肿瘤病人术后自控镇痛中的应用.上海医学，2001，24：179-180.
作者单位：400015 重庆，重庆国宾妇产医院麻醉科