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【摘要】 指出临床抗菌药物使用中存在的问题，滥用抗菌药物造成细菌耐药性的发生及药源性损害，提出医务人员要认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，在实际工作中要加强合理应用抗菌药物。
【关键词】 抗菌药物；合理使用；指导原则
细菌感染性疾病是危害人类健康的重要疾患之一，是众多疾病终末期导致患者死亡的重要原因。抗菌药物在由细菌引起的感染性疾病中显示出了良好的疗效，成了临床应用最广泛的药物之一。但抗菌药物在治愈并挽救许多患者生命的同时，由于其不合理使用不良后果也相应增加，如不良反应的增多、细菌耐药性的增大、患者治疗失败、医疗资源浪费以及给患者健康造成重大损害，甚至致残致死。因此，笔者就其合理使用抗菌药物问题阐述如下。
1 目前抗菌药物不合理使用表现
1.1 滥用 病毒感染，无目的预防用药。众所周知，门诊感冒和上呼吸道患者有90%都是由病毒引起，但据调查有98%的患者都使用了抗菌药物，平均每张处方达到1~2种抗菌药物，而以三代头孢、氟喹诺酮药物特别突出。预防性使用药物起点高，在临床上许多医师选用抗感染药物过多地使用β-内酰胺类抗生素+酶抑制剂。β-内酰胺类抗生素+酶制剂的使用只有在细菌培养明确为产酶菌或院内感染时方可使用，一般不作为初诊患者的经验治疗首选，也不适宜作预防用药。
1.2 误用 选择品种不当，给药途径不对，剂量和疗程不当。某些医师无依据的频繁换药，忽视药物之间的相互作用；无指征联用药物或联用药物不合理；无使用指征，出于保险心理盲目用药；术后抗菌药物使用时间过长。用药间隔和使用剂量不合理，如时间依赖型β-内酰胺抗生素的抗菌作用与药物同细菌的接触时间密切相关，与峰浓度关系较小，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间和24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间［1］。因其半衰期较短，故应增加给药次数来增强疗效。
2 目前抗菌药物在临床使用中存在的问题
2.1 用药指征不明确 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室外检查结果，初步诊断为细菌性感染性疾者并经病原检查确诊为细菌性感染者方有用药指征。许多临床医师在没有明确是否为细菌感染的情况下长期大剂量使用广谱抗生素和酶制剂，既造成了浪费，又增加了患者二重感染的机会。
2.2 抗菌药物在医院用药中所的总数和金额过大 我国不合理使用抗菌药物用量高居世界榜首，据有关资料统计，我国抗菌药物的费用占药品总费用的30%~40%，其中无适应证、超剂量和两联以上占30%~60%。临床上对抗菌药物的使用主要是是凭经验用药，造成大规模滥用抗菌药物［2］。
2.3 多种抗菌药物联用，或与多种其他类药物联用的情况比较多 其加重了患者的负担，导致不良反应的产生，给患者造成患者药源性损害。近年来有调查表明，我国每年约有3万名儿童使用抗菌素菌药物造成耳聋，其中95%为氨基糖苷类抗生素。有人对近10年国内报道的抗生素所致的不良应分析结果表明，氨基糖苷类引起的肾损害占52.6%。一项对药源性死亡病例分析结果显示，在225例药源性死亡病例中，由抗菌药物引起的有97例。氨基糖苷类抗生素产生的耳毒性和肾毒性多发生于大剂量、老年人以及肾功能不良者持续用药超过5天，而与利尿药右万古霉素和两性霉合用会导致肾毒性的增加。
2.4 抗菌药物滥用导致细菌耐药性增大 细菌短时间接触抗菌药物是产生耐药性的重要原因之一。抗菌药物使用率高的地区往往耐药率较高，而新抗生素的研制开发滞后，使临床抗感染治疗越来越困难。据卫生部2006~2007年度全国细菌耐药监测报告，滥用抗菌药物的平均耐药率已达到40%~60%。抗菌药物滥用所导致的细菌耐药性已成为严重的世界性公共卫生问题，临床抗菌药物使用得越多，而选择的压力也就越大。据有关资料统计，耐头孢菌素的菌株已达40%以上，耐红霉素的金葡萄球菌已超过50%，耐喹诺酮的菌株达到35%。而环丙沙星耐药绿脓杆菌上的升与抗绿脓杆菌头孢菌素和左氧氟沙星的用量密切相关，与其他氟喹诺酮或总的氟喹诺酮用量无关。
3 加强管理，合理使用，加强监测
制定抗菌药物管理计划，通过处方限制及药师发药前审核，根据处方管理办法建立处方审核制度。药师在促进医院抗生素的合理使用方面大有可为。药师可预先审核全院抗菌药物处方或医嘱，发现不合理用药应及时干预并将意见反馈给主治医生，避免抗菌素生素的不合理使用。
加强抗生素不良反应监测工作，抗生素引起的药物不良反应往往占药品不良应的首位。对治疗指数低、安全范围窄的药物，如氨基糖苷类、万古霉素等糖肽类药物开展血药浓度监测，根据监测结果和患者机体情况、联合用药情况、其他因素及时提供调整用药剂量和用药频次的参考值，减少药物不良反应。
针对细菌耐药率的提高，医院应建立细菌耐药发生程度的监测系统，建立控制抗菌药物用量监测体系，确定需要控制的抗菌药物。根据细菌耐药率，实施预警机制。在临床应用中，当耐药率>30%，将预警信息及时通报有关科室；>40%，警示临床医生慎重经验用药；>50%，警示临床医生参照药敏试验结果用药；>75%，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果来决定是否恢复抗菌药物的使用。
4 认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》
为了加大对抗菌药物的监管，2004年10月，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部发布了《抗菌药物临床应用指导原则》，其主要内容是严格执行《指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定；2008年3月，卫生部办公厅第48号文件发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，其主要内容是纠正当前过度依赖抗菌药物手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理；2009年3月，卫生部办公厅发布了《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，其主要内容是对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》。这些规定和通知是遏制抗菌药物滥用的重大措施。但是抗菌药物的滥用影响因素很多，涉及面广，需要政府和媒体加大宣传力度，提高全民合理用药的意识。各医疗、预防、保健和药店要严格执行这些规定，加强临床工作人员对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，坚决把好抗菌药物需凭处方购买的环节关。作为医师，要不断加强自己对抗生素的使用知识，提高业务水平，真正做到安全、有效、合理、经济地应用抗菌药物。同时提倡临床药师下临床，为临床提供抗生素使用知识的同时也起到监督作用；加强对临床使用抗生素的检查、监督、教育和处罚。
【参考文献】
1 丁东红，张忠君.临床抗菌药物不合理分析.中国药业，2007，16（17）：37.
2 常宏，伍青，宋丹妮.2001-2003年抗感染药物用药情况分析.广东药学，2004，14（4）：58.