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【摘要】 目的 总结胸大肌肌皮瓣在修复鼻咽癌放疗后颈部转移灶残留或复发术后缺损中的应用。方法 回顾性分析27例鼻咽癌颈部转移灶残留或复发的患者，行根治性颈清扫术，对颈部皮肤缺损用胸大肌肌皮瓣修复。结果 1例患者术后3h死亡，1例术后发生乳糜漏，3例远端吻合口处有感染，5例肌皮瓣远端部分坏死，共有8例延迟愈合。26例患者均一期修复成功。3年生存率为52.4%。结论 鼻咽癌放疗后颈部转移灶残留或复发的挽救性手术应选择根治性颈清扫术;胸大肌肌皮瓣血供丰富，易成活，可取瓣面积大，能满足修复术后缺损的需要;术后患者颈部紧缩感明显减轻，颈部活动度较前改善。
关键词 胸大肌 外科皮瓣 鼻咽肿瘤 放射治疗
鼻咽癌是中国南方地区常见的恶性肿瘤，治疗是以放射治疗为主的综合治疗，尽管放射治疗技术在不断改进，但其5年生存率也只有50%左右，中晚期者仅为20%～30%。治疗失败的主要原因包括远处转移、NPC放疗后原发灶和/或颈部转移灶的残留与复发。其中相当一部分患者是死于颈部残留和复发，因此，能否合理有效地处理NPC放疗后颈部转移灶的残留或复发影响着NPC患者的生存率。前普遍认为，对NPC放疗后颈部残留或复发进行手术切除，疗效肯定 ［1，2，3］ 。但颈部病变累及皮肤或放疗后颈部皮肤纤维化严重甚至有溃疡者 ［4］，行根治性颈清扫后，常遗留颈部皮肤缺损，需进行修复。自1995年1月～2004年1月，笔者对27例NPC放疗后颈部转移灶残留或复发患者行根治性颈清扫术，颈部遗留的皮肤缺损用胸大肌肌皮瓣修复，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 27例患者，术前进行CT、MRI、纤维鼻咽镜检查及鼻咽部活检，均未发现鼻咽有残留或复发，颈部病灶为单侧。以NPC放疗后3个月颈部转移灶不消失或增大为残留，完全消退后再出现者为复发。27例患者中，残留者18例，复发9例;男22例，女5例;平均年龄53岁（33～72岁）;低分化鳞癌22例，高分化鳞癌1例，未分化癌2例，泡状核细胞癌2例;22例术前颈部放疗剂量56～70Gy，有5例做过2个疗程颈部放疗，累计剂量88～118Gy;放疗后至手术时间:残留病例平均10个月（3～25个月），复发病例平均2年（6个月～10年）;颈部肿块面积最大8cm×10cm，最小2cm×2cm;其中有皮肤溃烂15例，溃烂面积最小1cm×2cm，最大7cm×9cm;余12例患者颈部皮肤纤维瘢痕化明显，皮肤与肿块粘连。全部患者均有不同程度颈部活动受限及颈部挛缩感。
1.2 手术方法 27例患者均行患侧根治性颈清扫术，完整切除包括胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颌下腺、腮腺下极及周围淋巴组织、脂肪和受累皮肤，尽量达到安全切缘。术中发现肿瘤与颈总动脉或颈内动脉粘连6例，肿瘤向上达侧颅底3例，肿瘤侵犯椎前筋膜2例，此11例患者未达到安全切缘，记清楚残留位置，备术后补充放疗（30～60Gy）。切除标本根据颈部淋巴结分区（1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会划分），分别送病理检查，标本经石蜡包埋，切成薄片，HE染色，在光镜下观察。切除标本后，颈部皮肤缺损7cm×8cm～11cm×15cm。取同侧PMMF修复颈部缺损，切取PMMF面积8cm×9cm～12cm×16cm，与颈部皮肤对位缝合，22例PMMF蒂经锁骨上，5例蒂经锁骨下。
1.3 术后处理 术后不用止血药物，给予复方丹参注射液16ml加入补液静滴，连用7天，扩张小血管。密切观察肌皮瓣的血液循环情况，发现皮瓣色泽苍白、皮温下降、毛细血管反应消失、皮瓣肿胀、暗紫并出现紫斑时，及时对症处理。常规全身使用足量敏感抗生素，并给予营养支持疗法，及时换药观察。
1.4 术后随访 随访从手术之日开始到2004年4月，随访时间2个月～5年，平均2年。
2 结果
2.1 手术并发症 本组有1例病人术后3h死于心衰，余26例肌皮瓣成活，术后7～12天拆线。其中1例术后发生乳糜漏，经加压引流，4天后消失。5例肌皮瓣远端边缘部分坏死，愈合不良，3例远端吻合口处有感染，经积极换药、抗感染和营养支持，术后20～30天均愈合。
2.2 术后标本病理学观察 27例切除标本中，全部发现有肿瘤细胞，22例为低分化鳞癌，高分化鳞癌1例，未分化癌2例，泡状核细胞癌2例。切缘阳性7例，均位于术中认为未达到安全切缘的位置。在1个解剖区域淋巴结阳性2例，2个区域阳性7例，3个区域阳性12例，4个区域阳性5例，5个区域阳性者1例。其中有21例患者肿瘤有淋巴结外扩散。转移的淋巴结主要分布在Ⅱ区和Ⅴ区，病理检查的阳性淋巴结数均比术前扪及的淋巴结多，且分布广泛。
2.3 预后 术后1个月，26例患者颈部紧缩感明显减轻，颈部活动度较前改善。随访时间截止到2004年4月，术后超过3年者21例，其中失访2例（按死亡计算）。术后生存3年以上者11例，3年生存率52.4%（11/21）。
3 讨论
NPC首诊颈部淋巴结转移率约70%，经根治性放疗后，颈部转移灶残留可高达33% ［5］，有20%左右的患者颈部淋巴结残留或复发，对这类患者两次放疗效果不佳。经实践，现逐渐认为，对NPC放疗后颈部转移灶残留或复发的患者行挽救性手术切除可明显提高患者的3年及5年生存率。Wei WI研究了43例NPC放疗后颈部转移灶残留或复发患者的颈部淋巴结病理学表现，其中40例标本中发现肿瘤细胞，70%的患者有淋巴结外肿瘤扩散，而肿瘤细胞的淋巴结外扩散是肿瘤发展和预后差的表现。余济春 ［6］ 分析140例NPC放疗后颈部转移灶残留或复发患者的根治性颈清扫术的标本，发现77.9%的颈部肿块侵犯周围组织。所以，近年来，多数人主张对NPC放疗后颈部转移灶残留或复发的患者应行根治性颈清扫术 ［7，8］。本组27例标本中，有21例患者肿瘤有淋巴结外扩散，在2个及2个以上区域发现阳性淋巴结的占92.6%，与此观点相符。颈部经过50～60Gy以上的高剂量常规照射，尤其是在高能射线照射下，局部逐渐出现成纤维细胞增生成条索状致密的胶原纤维和肌肉组织纤维化，使软组织的弹性降低而发硬，软组织严重纤维化可压迫神经组织，使所支配的肌肉萎缩 ［9］。同时，被照射部位皮肤及软组织内血管发生闭塞性血管炎、血管栓塞、血管壁坏死等病变，使局部组织缺血，由此引起一系列组织退行性改变，甚至坏死。这种损伤呈迟发性，坏死呈进行性，一旦形成溃疡，很难有健康肉芽组织形成和血管网新生，自愈的可能性很小。 本组病例中，患者全部有颈活动受限及颈部紧缩感，且15例有不同程度皮肤溃烂。
本组病例行根治性颈清扫术后，颈部皮肤都有一定程度的缺损，切缘皮肤弹性及血供相对较差，瘢痕化明显，直接拉拢缝合往往愈合不良，并加重颈部活动受限，且颈部大血管也需要一定厚度的组织加以保护。可选用修复皮肤缺损的方法很多，有各种游离皮瓣和肌皮瓣（股外侧皮瓣、前臂皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等）。游离皮瓣需要吻合血管，而颈部经过放疗后，寻找供血血管相对较困难，且血管质脆，吻合成功率低。带血管蒂的肌皮瓣不仅能够修复局部缺损，更重要的是能够改善局部血液循环，以利于切口愈合，提高患者的生存质量 ［10］ 。PMMF符合修复颈部缺损的要求:（1）该肌皮瓣不在放射野内，其血管为一解剖位置相对恒定、粗大的轴状血管，皮瓣血运可靠，抗感染力强，很少坏死;（2）血管蒂较长且旋转度大，可修复侧颅底以下的颈部缺损;（3）可取瓣面积大，文献报道可达18cm×26cm，能满足颈部皮肤缺损修复的需要;（4）肌皮瓣较厚，能有效保护颈部裸露的大血管，改善根治性颈清扫术后颈部外形。有益于再次放射治疗。本组病例，除1例术后3h死亡外，余26例应用PMMF修复颈部皮肤及软组织缺损全部成功，术后患者颈活动度及紧缩感明显改善，且对术后残留灶补充放疗时，减少了颈部并发症的发生率。但用PMMF修复NPC放疗后颈部残留或复发患者行挽救性手术造成的缺损时，要严格掌握好其适应证。选择全身情况可、鼻咽癌原发灶已控制、无远处转移、无肿瘤侵及颈部皮肤或颈部皮肤放疗损伤严重的患者，以免手术不当给患者造成不必要的损伤。用PMMF修复后，因其组织瓣较厚，也影响了对颈部复发灶的早期发现，应加强术后的随访。
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作者单位:276003山东省临沂市人民医院耳鼻咽喉科
中山大学附属第二医院耳鼻咽喉科
（收稿日期:2004-06-15）
（编辑毅 文）