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【摘要】 目的 观察表面麻醉下小切口非超乳青光眼白内障联合手术的治疗效果。方法 观察住院患者34例34眼，白内障并急性闭角型青光眼6例，慢性闭角型青光眼8例，原发开角型青光眼8例，白内障膨胀期继发青光眼12例。采用圈垫式劈核技术行小切口非超乳白内障摘除并人工晶体植入术，隧道内剪除小梁组织，剪除相应根部虹膜。结果 术中急性闭角型青光眼麻醉效果稍差，其余麻醉效果尚好；术后视力不同程度提高，眼压控制良好。结论 表面麻醉下小切口非超乳青光眼白内障联合手术效果可靠，值得临床应用。
【关键词】 表面麻醉；小切口；非超乳青光眼白内障联合手术
Investigation of small incision non-phacoemulsification cataract surgery combined trabeculectomy in topical anesthesia
SHUAI Kai-di.
Department of Ophthalmology, The First People’s Hospital of Jining, Shandong 272100，China
【Abstract】 Objective To investigate the effect of small incision non-phacoemulsification cataract surgery combined trabeculectomy in topical anesthesia.Methods The group included cataract complicated acute close-angle glaucoma (6 cases),chronic close-angle (8 cases)and POAG(8 cases),intumescent cataract inducing glaucoma (12 cases).After cataract extraction with IOL implantation in small incision were going on based on chop technique with lens loop pad, trabecular and root iris were incised in tunnel.Results Anesthetic effect is unsatisfaction in cataract complicated acute close-angle glaucoma and nice in others. Vision acuity of all cases improved partly and IOP were completely controlled.Conclusion Small incision non-phacoemulsification cataract surgery combined trabeculectomy in topical anesthesia is an effective way and worth expanding.
【Key words】 topical anesthesia；small incision；non-phacoemulsification cataract surgery combined trabeculectomy
青光眼白内障联合手术目前应用较为广泛，表面麻醉下青光眼小梁切除联合超声乳化白内障已有较多报道［1～2］。近年来，我们在熟练表面麻醉下小切口非超乳白内障摘除并人工晶体植入术及熟练表面麻醉下小梁切除术的基础上，行表面麻醉下小切口非超乳青光眼白内障联合手术，效果尚满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组住院患者34例（34眼），男14眼，女20眼；年龄52～81岁。视力<0.02者8眼，0.02～0.1者18眼，0.1～0.12者8眼。急性闭角型青光眼合并白内障6眼，慢性闭角型青光眼合并白内障8眼，原发开角型青光眼合并白内障8眼，白内障膨胀期继发青光眼12眼。入院后药物控制眼压，术前眼压＜21mmHg（1mmHg=0.133kPa）20眼，21~30mmHg者8眼，30~35mmHg者6眼。
1.2 手术方法 术前1h散瞳，术前30min滴05%爱尔卡因（Alcon公司），每隔5min点1次，共5次。开睑器开睑，部分合作较差者做上直肌悬吊缝线，11∶30～1∶00做以穹隆为基底的结膜瓣，烧灼止血，距角膜缘2.5mm水平1/2板层巩膜隧道切口，剥离入透明角膜1.5mm，弦长5.5mm，内口比外口大1～2mm。隧道内做板层小梁预切口。透明角膜辅助切口，自制截囊针环形撕囊或截囊，前房穿刺，扩大切口，水分离晶体核，辅助钩旋拨之入前房，核上下注入玻璃酸钠，伸入3mm×8mm晶体圈垫器及碎核刀，将核劈为两瓣并分别套出。同步注吸器吸净皮质，植入人工晶体于囊袋内或睫状沟。卡米可林缩瞳，沿小梁预切口处剪除2.0mm×1.5mm包括小梁组织在内的角巩膜组织；或先前不做小梁预切口，此时直接用仿Kelly咬切器咬除深板层角膜缘组织。行相应虹膜根部切除。观察房水漏出情况，若漏出过强可将巩膜切口缝合1针。球结膜瓣10-0尼龙线缝合1针。球旁注射庆大霉素2万u及地塞米松2.5mg。
2 结果
2.1 并发症 术中后囊破裂1例，剪除脱出的玻璃体，植入人工晶体。术后角膜内皮线条样浑浊12例，7天内恢复正常；片状浑浊8例，2周内恢复正常；前房成形渗出10例，经激素及散瞳后渗出吸收。无角膜内皮失代偿、脉络膜上腔出血、眼内炎等并发症发生。
2.2 患者耐受程度 除3例急性闭角型青光眼及2例白内障继发青光眼者做结膜瓣及烧灼止血时疼痛较重，追加球结膜下浸润麻醉，1例合并急性闭角型青光眼者圈套器套核时疼痛稍重，但可忍受，手术均较顺利完成，其余配合良好。
2.3 视力 <0.1者4例，其中2例是视神经萎缩，1例为年龄相关性黄斑变性，另1例为糖尿病视网膜病变；0.1～0.5者10眼；>0.5者20例。
2.4 眼压 术后7天内为（12.32±2.21）mmHg，滤过泡弥散28例，滤过过畅2例，滤过扁平并血管侵入4例。浅前房2例，为滤过过畅所致，加压包扎后恢复正常。滤过扁平者按摩并5-氟尿嘧啶结膜下注射后好转。术后3个月复诊，32例眼压（15.23±3.01）mmHg，2例眼压偏高，0.5%噻吗心安应用下正常。
3 讨论
随着显微手术技术的成熟，青光眼白内障联合手术成为治疗白内障合并青光眼常用的术式。尽管目前白内障摘除治疗闭角型青光眼尤其是急性闭角型青光眼取得一定成绩［3］，但对房角粘连严重者仅做白内障摘除尚不能解决所有问题。既往大切口白内障囊外摘除并小梁切除术由于过大的切口及球结膜损伤加剧了术后炎症反应，不仅术后视力恢复慢，且滤过泡区域易瘢痕化。其术后无需药物控制率为55%～89%，但其远期滤过泡失败率高达59%～78%［4］。Wedrich等［4］31.5个月远期随访研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术后，无需药物控制眼压率达80%；术后滤过泡的存在率高达92%。此大切口联合手术正被小切口联合手术替代。
据文献报道，无论自3.5mm切口植入折叠式人工晶体，还是自5.5mm切口植入单片式人工晶体，虽然均各具特点，但在术后控制眼压、恢复有用视力、维持滤过泡通畅等方面差异无显著性［5］。而超乳由于设备昂贵、学习周期长等特点，基层医院尚难普及。小切口非超乳白内障摘除具有视力恢复快、节省资金等优点，与超乳白内障摘除相比疗效相当［6］；而无缝线的巩膜隧道在解剖上是形成标准化的滤过张力的独一无二的方法［7］。我们采用圈垫式劈核技术，手法碎核行小切口非超乳白内障摘除人工晶体植入联合小梁切除术。术后视力>0.5者20例（67%），术后3个月复诊，32例（91.7%）眼压正常，2例眼压偏高，0.5%噻吗心安应用下正常。我们认为术中应注意以下几点:（1）巩膜切口比单纯白内障摘除时位置偏后，距角膜缘至少2.5mm，这样才能使形成的滤过泡弥散。（2）可先做巩膜瓣下板层小梁预切口，再做白内障摘除，最后行小梁切除。否则，先做完白内障后，眼压低下，切除小梁非常困难。或者不做板层小梁预切口，做完白内障后，直接用仿Kelly咬切器咬除深板层角膜缘组织亦可。（3）白内障合并青光眼使病情更复杂，小瞳孔、虹膜后粘连、虹膜萎缩常见到。手术中多使用黏弹剂分离粘连处或用牵拉扩张法帮助瞳孔扩张，充分水分层晶状体核与皮质，使核体积尽量缩小以利于旋拨入前房，以减少对虹膜的刺激。
表面麻醉下小切口白内障手术及小梁切除术已得到广泛认同，由于小切口青光眼白内障联合手术具有手术时间短、眼压相对稳定等特点，使表面麻醉成为可能。在此基础上我们尝试表面麻醉下小切口非超乳白内障摘除人工晶体植入联合小梁切除，效果尚满意。术中除3例急性闭角型青光眼及2例白内障继发青光眼做结膜瓣及烧灼止血时疼痛较重，追加球结膜下浸润麻醉，1例合并急性闭角型青光眼者圈套器套核时疼痛稍重，但可耐受，手术均顺利完成，其余配合良好。表面麻醉下手术，不仅避免了球周、球后麻醉带来的一系列如球后出血、视网膜中央动脉或静脉阻塞、组织淤血水肿等并发症，这对晚期青光眼患者尤其重要；表面麻醉下手术，亦减少球结膜下浸润麻醉所致球结膜水肿，而影响手术操作。当然，由于表面麻醉下麻醉的深度较差，并且麻醉的持久性相对较短，对耳聋、精神紧张等难以合作者切勿强求，应及时改用球周或球后麻醉。
表面麻醉下小切口非超乳白内障摘除人工晶体植入联合小梁切除对组织损伤轻，视力恢复快，眼压控制良好。缩短了手术时间，节省了资金，适于基层医院开展。但其操作相对复杂，难度相对较大，要求术者有丰富的青光眼白内障手术经验，以求获得最佳效果。
【参考文献】
1 杨宇彤，张卫忠，李丽.表麻下巩膜隧道内小梁切除联合超声乳化术.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（1）：55-56.
2 卞小芸，宋秀君，孙芳娥，等.白内障青光眼联合手术表面麻醉的效果评价.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（1）：44-45.
3 庄朝荣，陈放.急性原发性闭角型青光眼行白内障超声乳化术的临床观察.中国实用眼科杂志，2003，21（9）：717.
4 Wedrich A,Menapace R,Radax U,et al.Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg，1995，21:49-54.
5 宋雪玲，王文清，杨冠.小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除术治疗青光眼合并白内障.中华眼科杂志，2000，36（6）：431-434.
6 蒋浪，何旭红，兰长骏，等.小切口非乳化及小梁切除治疗白内障合并青光眼.眼外伤职业眼病杂志，2003，4:253.
7 张凤妍（译）.通过改良自愈缝线巩膜隧道切口的超声乳化小梁切除术的初步报告.国外医学·眼科学分册，1996，20:380-381.
作者单位： 272100 山东济宁，济宁市第一人民医院眼科
(编辑：建 伟)