非穿透性小梁切除术治疗闭角型青光眼的临床观察

　　【摘要】  目的  观察非穿透性小梁切除术治疗闭角型青光眼的临床疗效。方法  对87例闭角型青光眼进行非穿透小梁切除术。在浅层巩膜瓣下，切除层间巩膜瓣、Schlemm’s管外、内壁、近管小梁，使房水在不打开前房的情况下，从角巩膜小梁渗出，从而达到降低眼压的目的，全部患者术中均应用抗代谢药物5-FU。术前，术后15天，1、3、6个月等进行视力、眼压及房角检查。结果  术前平均眼压（33.03±5.25）mmHg（1mmHg=0.133kPa)，术后15天，1、3、6个月平均眼压分别为（11.78±2.93）、（12.91±2.36）、（5.67±3.05）、（18.23±2.96）mmHg，与术前比较差异有显著性。结论  非穿透小梁切除术是一种安全、有效的抗青光眼新手术。

　　【关键词】  青光眼；非穿透；小梁切除术
 
    非穿透小梁切除术(non-penetrating trabecular surgery,NPTS)是一种新兴的抗青光眼滤过手术,是传统小梁切除术的发展和改良。手术的目的是切除阻碍房水外流的Schlemms管、Schlemms管外、内壁、近管小梁，来降低眼压。避免了传统小梁切除因眼压急促下降及其可能引起的爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症；由于术中没有与前、后房直接沟通，不会出现术后浅前房，从而避免了浅前房伴随而来的一系列并发症，如白内障、虹膜前粘连、角膜内皮损伤等。自2002年3月我们对87例患者施行该手术，疗效良好，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组87例患者，男32例，女55例；年龄39～78岁，平均46岁；51例为急性闭角型青光眼，36例为慢性闭角型青光眼。术前平均眼压（33.03±5.25）mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

　　1.2  手术方法  手术先后在YZ20T5型及TOPCON620型显微镜下进行：（1）按常规做以穹隆部为基底的结膜瓣。（2）做5mm×4mm、1/3厚度舌形（或者三角形）浅层巩膜瓣，向前剥入透明角膜1mm，在浅层巩膜瓣下放入稀释过的抗代谢药物5-FU，以避免术后瘢痕形成及粘连。（3）在浅层巩膜瓣内0.5mm，做深层梯形巩膜瓣，深度大约90%，中2/3层处，基底保留极薄一层巩膜，可透见下方黑褐色的葡萄膜，向前剖切达后弹力层前，即基底进入透明角膜大约1.0mm，房水从留下的薄层小梁—后弹力层自发性的渗出，但前房不会变浅。剥离深层巩膜瓣时一并揭开Schlemms管外、内壁，或者用撕囊镊将管壁组织撕除。（4）将深层巩膜瓣在透明角膜内大约1mm处剪除，这样在不进入前房情况下，使房水从角巩膜小梁渗出。（5）10-0尼龙线间断缝合浅层巩膜瓣2针及结膜瓣2～4针。（6）术毕在球结膜下注射庆大霉素2万u及地塞米松2mg，并行单眼包扎。

　　2  结果

　　2.1  视力  95%患者术后视力维持不变或提高。

　　2.2  眼压  术后15天，1、3、6个月平均眼压分别为（11.78±2.93）、（12.91±2.36）、（15.67±3.05）、（18.23±2.97）mmHg，与术前比较差异有显著性。

　　2.3  并发症  只有4例术后出现浅前房和高眼压，分别在4～9天恢复正常。

　　3  讨论

　　3.1  非穿透小梁切除术的进展  1959年与1968年，Epstein与krasnov分别报道了Schlemms管外表化技术（Krasnov又称之为窦切开术），是非穿透滤过手术的雏形，但因缺乏结膜瓣覆盖，结膜瘢痕组织增生阻塞暴露的Schlemms管，故其降压效果较短暂；1984年Zimmerman报道了非穿透外部小梁切除术；Fyodorov报道了非穿透深层巩膜切除术。随后这种手术被进一步发展。Stegmann提出了黏性小管切开术。目前常用的非穿透小梁切除术常联合应用各种植入物，包括胶原、网状透明质酸、羊膜、黏弹性物资；以及术中使用抗代谢药物（如丝裂霉素、5-FU）来代替植入物，以避免术后瘢痕形成及粘连。

　　非穿透小梁切除术与传统小梁切除术相比，区别在于非穿透小梁切除术没有全层切除角巩膜及不进入前房，而是切除Schlemms管、近管小梁，使房水从薄层内侧小梁或者后弹力层上的小窗自发性渗出，通过薄层巩膜经脉络膜上腔、结膜下吸收，经Schlemms管断端由集合管外流，从而降低眼压。关于NTPS的降眼压机制，研究发现房水经残留的内部小梁网-狄氏膜窗渗出浅层巩膜瓣下的减压房后，可经3种途径流出：（1）外滤过途径；（2）葡萄膜巩膜流出通道；（3）经Schlemms管断端进入Schlemms管、外集液管流入血循环。

　　3.2  非穿透小梁切除术的手术技巧  Schlemms管的定位有2种方法：（1）在浅层巩膜瓣下做深层巩膜瓣之前，于巩膜床两侧后角巩膜缘附近做小的放射状切口，探查Schlemms管，当达到Schlemms管时即有房水渗出，然后剥离深层巩膜瓣，其深度与Schlemms管平齐即可到达该管。（2）从巩膜床后端向前分离深层巩膜瓣，当到达角膜稍后的光滑环形纤维时，即是巩膜突，其前方即为Schlemms管。

　　打开Schlemms管有2种方法：（1）在适当的平面将深层巩膜瓣向前分离，即可将Schlemms管外壁揭开。（2）可用撕囊镊将其外壁夹住撕下一条组织。

　　制作良好的小梁网-狄氏膜窗是手术能否成功的关键。术中因担心穿透小梁，可能残留较厚组织，则无房水渗出，达不到降眼压目的。剥离太多则可能穿孔，如为小穿孔，无虹膜脱出，则可继续手术，术后加强缩瞳治疗；如穿孔较大，有虹膜脱出，则需改行穿透小梁切除术，术者在开展此手术初期曾碰到这样的问题。

　　3.3  非穿透小梁切除术的优点

　　3.3.1  降眼压效果好  目前非穿透小梁切除术联合应用植入物的效果较肯定，但来源有限，而且价格昂贵，影响广泛应用。我们应用抗代谢药物5-FU，术后随访15天及1、3、6个月的眼压，效果明显，与国内报道相一致。

　　3.3.2  手术安全，并发症少  由于非穿透小梁切除术不进入前房，避免了传统小梁切除因眼压急促下降及其可能引起的爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症；由于术中没有与前、后房直接沟通，不会出现术后浅前房，从而避免了浅前房伴随而来的一系列并发症，如白内障、虹膜前粘连、角膜内皮损伤等；又由于术中器械没有进入前房，避免了术中术后感染、前房出血及黄斑水肿的可能性。

　　3.3.3  术后监测、护理简单  传统的小梁切除术后常常需要包扎双眼，有浅前房形成时还要在上方滤过区加压枕，并用绷带加压包扎双眼。而非穿透小梁切除术后只需单眼包扎，住院观察的时间缩短。

　　需要说明的是本手术对显微镜的要求比较高，手术有一定的难度，需要熟练的显微手术技巧。术中如果出现穿透小梁可以改行传统小梁切除术。

　　综上所述，非穿透小梁切除术是一种安全有效的滤过手术，是小梁切除术的发展和改进，为青光眼患者提供了一种全新的手术方式，对于开角型青光眼的治疗效果已众所周知，通过我们的临床观察来看，对于闭角型青光眼的治疗效果依然明显。

　　作者单位： 443002 湖北宜昌，三峡大学第三临床医学院 葛洲坝集团中心医院眼科

　　(编辑：李建伟)